文章来自~《医学争鸣》2019年第3期
作者：封亚丽1，苗华为1，何红涛1，董燕平1，张倩倩2（河北省中医院：1心内科，2血液科，河北 石家庄 050000）
【摘 要】 充血性心力衰竭是临床上的常见病、多发病，消化道症状是心力衰竭常见症状之一。左心衰时胃肠道动脉缺血、缺氧，右心衰时胃肠道静脉瘀血，饮食、用药对消化道的影响，情绪对消化系统的影响都是心力衰竭消化道症状的病因。其产生消化道症状的病理机制主要为胃肠道改变、神经内分泌机制、中枢神经系统机制。根据其发病机制可在纠正心衰的同时，给予中西医结合的治疗。
【关键词】 心力衰竭；消化道症状；中西医结合治疗
充血性心力衰竭是由于各种心脏疾患导致的左心室和（或）右心室收缩或者充盈功能障碍出现泵衰竭导致的动脉系统灌注不足，静脉系统血液瘀积而导致的一系列的临床综合征，严重威胁着我国居民健康。心力衰竭分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰主要表现为肺循环的瘀血，右心衰主要表现为体循环的瘀血。临床上心力衰竭的患者，往往表现为全心衰竭，左右心衰并见。临床上最常见的是右心衰时患者体循环瘀血的消化道症状，实际上患者左心功能不全时，往往也会有消化系统症状，甚至会出现心源性恶病质。现将心力衰竭消化道症状的相关研究做一分析，希望能为此类患者的临床诊治提供参考。
1 心力衰竭消化道症状的病因
1.1 左心衰时胃肠道动脉缺血、缺氧
胃肠道是一个血供非常丰富的器官，全身血液供应总量的约30%用于供应胃肠道[1]。胃肠道的黏膜由大量的绒毛构成，使其吸收面积可达到200 m2之多，构成了消化吸收的主要场所。当患者出现左心衰时，患者的左心泵血功能减低，心输出量减少，为了保障重要脏器的血供，血流重新分布，有学者研究发现，心输出量降低10%，可导致消化系统供血减少40%[2]。当患者出现左心衰时，肺循环的瘀血可导致患者血氧饱和度下降，一方面消化系统动脉血液供应量的急剧减少，另一方面血液中氧含量的减低成为心力衰竭患者出现消化道症状的主要原因。
1.2 右心衰时胃肠道静脉瘀血
右心功能衰竭对消化系统的影响主要表现在右心衰时体循环的瘀血，肝瘀血，消化道静脉压力增大，胃肠道黏膜静脉压力增大，而动脉灌注压力减小，更加重了胃肠道黏膜的缺氧情况。当患者消化道黏膜充血肿胀时，严重影响胃肠道的蠕动，从而出现胃肠道症状。
1.3 饮食、用药对消化道的影响
一方面，心力衰竭患者往往要求控制水、钠的摄入，而过度的控制常常会导致电解质紊乱的发生，低钠血症不仅可以导致运动系统障碍，并且可以引起消化道症状如恶心、呕吐等的发生。另一方面，心衰患者用药复杂，很多药物对消化系统都有着负面的影响。洋地黄类强心药物虽然可以增加心输出量，同时也可以刺激延髓中枢，导致中枢性的食欲减退及恶心、呕吐等消化道症状。血管紧张素转化酶*制剂抑**是心衰治疗的金三角之一，一些此类药中含有的巯基可以引起味觉障碍，影响食欲。利尿药物的应用可以通过电解质紊乱，直接导致胃肠道蠕动功能障碍。呼吸系统的感染是心力衰竭发生的最主要的诱因，因此抗感染在心衰治疗中起着非常重要作用。抗菌素的应用可以导致肠道内菌群失调，导致消化道症状加重。
1.4 情绪对消化系统的影响
心力衰竭是多数心血管疾病患者的最后结果。心衰患者由于原发心脏疾病的应激以及后续心力衰竭反复，疾病的折磨和经济负担，往往心理负担很重，存在焦虑和紧张情绪。据精神心理科的统计研究发现，在抑郁症患者中，有70%的患者均存在消化系统症状[3]，可见这些焦虑和紧张的情绪会直接导致患者出现食欲减退等消化道症状。
2 心力衰竭消化道症状的病理机制
2.1 胃肠道改变
心力衰竭时消化道最主要的血流动力改变就是动脉系统供血、供氧减少，静脉系统的瘀血。在胃肠道的血液供给中，肠道的黏膜所需要的血供量达到胃肠道总供给量的80%。肠道黏膜上的绒毛组织所需要的血液供应达到胃肠道总血供量的60%。因此这些部位为缺血缺氧最敏感的区域。小肠黏膜的血管结构非常特殊，呈U型发夹样，而U型夹的顶端位于肠绒毛的顶端，因此此部位的供血呈“逆流”，最容易产生缺血[4]。另外内脏血管灌注的延迟和减少[5]，进一步使一些专家学者认为心衰患者中消化系统的缺血和缺氧发生最早，而纠正最晚[6]。另外，人体内70%～90%的具有分泌免疫球蛋白功能的细胞都分布在消化道，可见，消化道是人体最大的免疫器官[7]，心力衰竭引起消化系统的缺血和缺氧，不但会影响消化及吸收功能，也必然会影响胃肠道的免疫功能。肠黏膜的缺血还会导致黏膜萎缩并使肠道膜的通透性增高，从而导致“细菌移位”[8]，破坏肠黏膜的屏障功能。需氧菌、厌氧菌、兼性菌是肠道特殊的菌群系统，其中双歧杆菌是最主要的有益菌，它能够定植于肠道黏膜，防治条件致病菌过度繁殖，从而防止“细菌移位”。感染诱发心力衰竭患者，大量抗菌素的应用，影响肠道有益菌的繁殖，造成肠道菌群失调，进一步破坏肠道的屏障功能，也是心衰患者胃肠道的一种重要病理改变。
2.2 神经内分泌机制
当患者出现心力衰竭时，每搏心输出量明显下降，外周灌注压力降低，心腔内部压力增加，机体将迅速开始神经内分泌机制进行代偿。其中交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）的激活为神经内分泌系统最主要的代偿机制，可以影响消化系统。
2.2.1 交感神经兴奋 交感神经很少直接支配消化道平滑肌，但是交感神经可以通过对α受体的影响作用于胃肠道的平滑肌[3]。另外，有学者通过对兔胆囊内压的测定，发现胆囊内压与交感神经的兴奋有密切关系[9]。交感神经对胃动作有明显抑制作用[10]。另外也有研究表明，胃肠道的运动与自主神经系统密切相关，其中包含交感神经和副交感神经，其既可以受中枢神经系统支配，又可以被胃肠道信号直接重输入，从而调节消化道的运动[11]。这些可能是心力衰竭患者，交感神经兴奋引起的胃肠道功能障碍的原因。
2.2.2 RAAS 咸味觉不仅对钠盐的摄取起着非常重要的作用，对人们的食欲也有着重要的调控作用。心力衰竭的患者由于心排血量的减少，肾灌注压的减小，导致RAAS的激活，为了代偿性保证重要脏器的供血，醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留，从而改变钠离子的浓度。然而，血浆中钠离子的浓度，并不是控制咸味觉的主要因素，对咸味觉影响最大的是神经内分泌系统激活的体液因子，在RAAS的激活中，如ANGⅡ、ALD等多种因子都对钠盐的浓度和咸味觉的调控起到了非常重要的作用[12]。
2.3 中枢神经系统
在中枢神经系统中，下丘脑室旁核是心血管中枢所在区域，也是肾素—血管紧张素系统调节交感神经活动的重要部位，心力衰竭的患者可出现室旁核分泌调控功能异常。早在20余年前有些学者就发现该部位不仅含有多种肽类活性物质如CCK，还含有很多其他物质，如促肾上腺皮质激素释放素、促甲状腺激素释放激素、神经降压素等，这些活性物质对胃的运动有着重要影响[13]。另外，下丘脑中含有的瘦素可以控制胆囊收缩，调控食欲，瘦素分泌增多，更容易导致幽门螺旋杆菌感染[14]。闫春玲等[15]发现，室旁核内的胃动素可导致胃运动改变。一些炎症因子如TNF-α、IL-1β和IL-6不仅在心力衰竭患者的外周组织中含量增加，在其中枢组织中含量也增加，这些炎症因子对中枢神经的影响继而可以导致交感神经系统兴奋性改变，通过交感兴奋引起胃肠道功能改变。
3 心力衰竭消化道症状的治疗
3.1 西医治疗
心力衰竭所伴发的胃肠道症状的首要治疗就是改善心功能，强心药物增加心输出量可以增加胃肠道血流灌注，利尿和扩血管药物减轻负荷，减轻消化道瘀血。吸氧可增加血氧含量，改善消化道缺氧，RAAS*制剂抑**既可以减轻消化道瘀血，又可以通过神经内分泌机制改善消化道症状。另外可以加用一些有明确改善胃肠道血流灌注的药物，如卡托普利。此外，保护胃肠道的屏障功能，在心力衰竭的消化道症状的改善中也具有非常重要的作用。谷氨酰胺是目前应用较多的药物，既可以增加肠道的结构屏障，又可以增加肠道的免疫屏障。研究表明，益生菌有很重要的作用[16]，特别是能够分泌胞外蛋白的益生菌，如双歧杆、菌乳酸杆菌等，既可以增强黏膜和免疫屏障[7]，又可以防止细菌移位从而改善胃肠道症状。增加胃动力药物如莫沙必利，以及根据患者情况酌情使用抗焦虑药物都是改善心衰患者消化道症状的治疗方案之一。特别提出的是，在2018年9月12日，NICE最新发布的《成人慢性心力衰竭诊断和管理指南》中将流感疫苗及肺炎疫苗纳入到药物治疗范围，一方面减少了感染机会，降低了抗菌素的使用率，防止有益菌的损失，另一方面，又可以增加胃肠道的免疫屏障，对心力衰竭及其伴有的胃肠道症状都很有预防作用。
3.2 中医治疗
祖国医学在治疗消化道症状方面有着数千年的经验，包括外治法和内治法。外治法避免了患者消化系统用药，可以采用针刺、艾灸等方法取穴脾经及胃经的重要穴位，贴敷疗法在取穴基础上，加用理气活血除胀等中药，通过皮肤和穴位直接吸收，避免肝脏的首过效应，往往可取得较好效果。内治法需要根据患者症状辨证论治，中医认为心力衰竭的主要病机是阳虚水泛，因此在其用药方面，宜在温阳活血利水的基础上，加用健脾、和胃、理气、消胀等药物，中医治疗疾病的原则是辨证论治，不能一概而论。
综上所述，心力衰竭不仅是一种双心疾病，也是一种多脏器功能损伤的疾病。消化道症状是心力衰竭患者常见的症状之一，其病因及病理机制为多方面的，临床治疗时，需要分清发病原因及机制，对症给予中西医结合治疗，方能取得良好效果。
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Digestive tract symptoms of heart failure
FENG Yali1, MIAO Huawei1, HE Hongtao1, DONG Yanping1, ZHANG Qianqian2
1Department of Cardiology, 2Department of Hematology, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shijiazhuang 050000, China
【Abstract】Congestive heart failure is a common clinical disease.Gastrointestinal symptoms are frequently seen in the patients of heart failure.They include gastrointestinal artery ischemia and hypoxia in left heart failure and gastrointestinal venous blood stasis in right heart failure.Diet, medication and emotional impact are all the causes of gastrointestinal symptoms in heart failure.The pathological mechanisms of gastrointestinal symptoms involve mainly gastrointestinal tract changes, neuroendocrine mechanism and central nervous system mechanism.Based on its pathogenesis, the combination of Chinese and western medicine can be used to correct heart failure.
【Keywords】 heart failure; gastrointestinal symptoms; combination of Chinese and western medicine
【中图分类号】 R541.6
【文献标志码】 A
DOI：10.13276/j.issn.1674-8913.2019.03.012
基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2012年）；河北省中医药类科研计划课题（2018047）
（2018-09-05收稿；2018-10-11修回）