作者：张兰霞，联勤保障部队第909医院内分泌科
病例摘要
患者，女，72 岁。主因口干、多饮、多食、消瘦半年余，加重1周来诊，来我院前曾于诊所间断服用“二甲双胍”治疗。患者口干多饮多尿症状，稍感双下肢麻木，无刺痛，体力可，无视物模糊，无双上肢麻木，无间歇性跛行体重减轻3kg。否认高血压、冠心病等疾病史无吸烟、饮酒史，否认糖尿病家族史。查体：T 36.6℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，体重 69kg，BMI 27.6kg/m2，腰围 90cm。精神状态可，问答如流。心肺检查未见明显阳性体征，腹型肥胖，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。患者自述口干、多饮、多食、消瘦半年余，否认糖尿病家族史。既往曾于当地医诊所测血糖偏高，间断服用二甲双胍，无规律服药。实验室检查：FPG 10.6mmol/L、2hPBG 16.8mmol/L、HbA1c 9.8%，LDL-c 3.91mmol/L，HDL-c 0.88mmol/L，甲状腺功能正常。肝肾功能正常，C肽 3.6ug/L，胰岛素28uIU/ml、血尿酸389umol/L。双下肢动脉超声可见双下肢动脉粥样硬化样改变，无狭窄及闭塞。颈动脉超声：颈动脉粥样硬化改变，无狭窄及闭塞。眼底检查未见明显异常。神经并发症检查可见早期神经并发症。心电图正常。尿微量白蛋白12mg/L。腹部超声提示脂肪肝。临床诊断：2型糖尿病；糖尿病性大血管病变；糖尿病性周围神经病变；超重、血脂异常症、脂肪肝。
治疗及随访过程
1.入院后给予的主要治疗方案
糖尿病教育，改善生活方式，减重、自我监测血糖；降糖治疗：二甲双胍片500mg 2次/日+阿卡波糖片100mg 3次/日；调脂治疗：立普妥20mg睡前口服；抗血小板：阿司匹林肠溶片100mg 1次/日；营养神经：甲钴胺0.5mg日三次口服。服药2天后出现明显恶心、呕吐、腹痛症状，无腹胀，考虑“二甲双胍片”副作用，给予调整为“二甲双胍缓释片”仍诉腹痛不适。故调整为“格列吡嗪控释片 5mg，1次/日+阿卡波糖片 50mg，3次/日”。2周后调整为“格列吡嗪控释片 10mg，1次/日+阿卡波糖片 50mg，3次/日”。24周后调整为“格列吡嗪控释片 5mg，1次/日+阿卡波糖片 50mg，3次/日”。
2.随访结果
①疗效指标：12周随访时HbA1c 9.8%下降至7.6%，无低血糖发生，体重下降2kg，24周随访结果：HbA1c下降至6.4%，体重下降4kg；
②安全性评价：无体重增加，无低血糖发生，血糖逐渐下降，平稳达标；
③依从性评价：采用早餐一次性给药，患者依从性好，无胃肠不适症状，极少发生漏服药物情况，血糖控制理想，增加患者治疗疾病信心。
表1 院内治疗及随访结果
讨论
本病例为高龄患者，文化程度低，对糖尿病认识不足，选择降糖药物除考虑经济因素、降糖效果，同时应注意服药依从性、血糖波动性，因为血糖波动是糖尿病慢性并发症发生、发展的独立危险因素。高龄患者很多初发疾病时本身即存在血管硬化，所以选择血糖波动小、安全性高的药物，从而减少血糖波动带来的风险。
该病例从病史上看，患者存在：①病程长、β细胞功能衰竭；②糖代谢异常，特点包括：血糖波动大、低血糖风险高；③并发症和伴随疾病多，多器官功能减退，多重用药；④认知功能和自我管理能力下降，依从性差。
对于高龄+血糖严重超标的患者，需要平衡快速降糖及降糖的安全性。在口服方案中，磺脲类的降糖达标速度最快，但需要平衡低血糖风险，而在长效磺脲中，瑞易宁®的低血糖风险是最低的。
1.瑞易宁®维持血药浓度全天平稳
格列吡嗪理想血药浓度为50-300ng/mL，瑞易宁®每日服用一次血药浓度可全天稳定在此范围。[1][2]
一项格列吡嗪速释片与格列吡嗪控释片（瑞易宁®）药代动力学研究，研究采用开放、随机、交叉对照设计，针对25名2型糖尿病患者，比较格列吡嗪速释片10mg 2次/日，口服与格列吡嗪控释片（瑞易宁®）20mg 1次/日，口服在2型糖尿病患者体内的药代动力学。
2.瑞易宁®在保证恒定血药浓度前提下，进餐依赖，刺激全天胰岛素分泌[3]
本研究入选20例男性2型糖尿病患者，分别给予格列吡嗪控释片20mg 1次/日或格列吡嗪速释片10mg 2次/日，共5天。
格列吡嗪控释片组：虽然并未出现进餐后格列吡嗪血药浓度峰值，但在平稳血药浓度下呈现进餐依赖(餐后血糖峰值)的餐后胰岛素分泌峰值，从而有效降低餐后血糖24小时平稳的血药浓度，维持有效的基础胰岛素分泌，有效降低空腹血糖。
3.瑞易宁®不过度刺激胰岛素分泌，减轻β细胞负荷[4]
入选15例2型糖尿病患者的随机、对照、交叉研究比较了三种胰岛素促泌剂控制2型糖尿病患者血糖的效果。患者随机接受安慰剂、格列吡嗪速释片 2次/日，格列吡嗪控释片（瑞易宁®）1次/日或那格列奈 3次/日，治疗7-10天。
4.瑞易宁®足量使用优效控糖，无低血糖反应[5]
在这项双盲试验中，患者被随机分组接受格列吡嗪控释片（瑞易宁®） 10-20mg 1次/日或格列苯脲10-20mg 1次/日治疗两周。在治疗开始和治疗两周末分别进行一次禁食试验。试验当天，18:00晚餐持续禁食，第二天8:00服药，并继续禁食至17:00结束试验，观察禁食情况下，老年患者服用格列吡嗪控释片(瑞易宁®)后低血糖发生情况，结果显示所有患者3次空腹试验共156人次研究均未观察到低血糖。
结论
➤磺脲类在此类患者降糖治疗中的地位：老年患者使用磺脲类因易出现低血糖危害而需谨慎使用，采用控释技术的磺脲类降糖药物，一日一次平稳降糖，除减少漏服药物外，可更有效地减少低血糖的发生，可为老年糖尿病首选磺脲类降糖药物。
➤格列吡嗪控释片的有效性及安全性评价：老年患者使用瑞易宁®降糖，疗效显著，安全性高。
参考文献：
[1] Chung M,et al. Journal of Clinical Pharmacology.2002;42:651-657.
[2] DC Simonson,et al. Diabetes Care, 1997, 20(4):597-606.
[3] Data on file, Pfizer Inc, New York, NY.
[4] Mary F. Carroll, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(11): 5248–5254.
[5] Mark R. Burge.et al.JAMA. 1998;279(2):137-143.