胃癌（GC）是一种常见的消化道肿瘤，每年全球新增胃癌超过一百万例， 是目前全球第五大常见恶性肿瘤，每年死亡例数可达78 万例左右， 死亡率也位居所有肿瘤前列。

胃癌在我国每年发病人数也较多，世界上将近一半的新发病例集中在我国， 其发病率位居我国癌症榜的第二位、死亡榜的第三位。 目前随着医学技术的发展，以内镜黏膜下剥离术（ESD）为代表的内镜治疗技术也已成为早期胃癌治疗的优选方式。

研究表明， 早期胃癌经ESD治疗后，5年生存率与外科根治治疗相仿，可至90%以上，基本达到与传统外科手术一致的治疗效果， 同时ESD具有传统外科手术无法比拟的优势。

通过ESD治疗的患者受益更多，包括手术时间短，并发症发生率更低，住院时间短。 而且相比于传统外科方式，患者术后可获得更佳的生活质量。但随着内镜技术的推广，非治愈性治疗的例数也较前上升。

非治愈性切除一般包括以下情况： 切缘阳性（水平/垂直）、癌灶侵犯粘膜下层（深度＞500μm）、存在脉管浸润以及分化差。 本文通过对多方面资料的总结，旨在阐明胃早癌非治愈性治疗后的后续补救方法，以期能让更多患者受益。

一、水平切缘阳性

水平切缘阳性是指肿瘤残留局限于侧缘， 或经烧灼等处理后，以致不能完全重建标本的切缘而无法辨别切缘情况。 当我们把内镜切除术术后标本固定，以间隔2mm的距离切割，当在最外缘的切片中发现肿瘤细胞时，即为标本侧缘有肿瘤细胞残留。

Hyuk Yoon等人对非治愈性内镜下切除（包括ESD和EMR）治疗的102例胃早癌患者做了详细分析， 其中水平切缘阳性有54例，肿瘤累及水平切缘的平均长度为7mm。

研究结果显示水平切缘阳性与肿瘤复发相关， 更重要的是肿瘤累及水平切缘的总长度是导致肿瘤复发的独立危险因素， 水平切缘受累的总长度每增加1厘米会使残留或复发肿瘤的几率增加两倍以上。

也有研究提出了类似的观点， 认为水平切缘阳性的总长度与肿瘤复发有一定关联， 结果显示当其阳性总长度超过6mm时，肿瘤复发的风险就增加。

但目前关于水平切缘的阳性总长度与肿瘤复发的研究仍相对较少， 关于肿瘤复发与水平切缘阳性长度是否相关、相关度如何、以及以多少长度为明确界限，现仍需病理医生更细致的评价以及更多的临床数据及研究来证实。

同时有学者对84例术后被证实为非治愈性切除的早期胃癌患者进行了回顾性分析，值得注意的是， 这些患者的内镜治疗包括ESD及EMR，但都为水平切缘阳性， 其中44人在术后接受了密切随访，40人选择了追加手术。

追加手术的患者术后病理结果显示肿瘤残留率为22.2%， 并且残留极少发生于ESD治疗的患者当中， 同样随访患者中，接受了ESD治疗的患者未见肿瘤复发。

因此，单纯水平切缘阳性的患者，其肿瘤残留和复发率并不高。 同时也有研究指出单纯的水平阳性与肿瘤复发有关，但与淋巴转移关联性不大，考虑其肿瘤复发率较低，所以单纯水平切缘阳性患者，可建议患者密切随访。

因此单纯水平切缘阳性， 考虑到不易出现疾病复发和淋巴转移，所以无需建议根治手术，密切随访即可。 如要求进一步治疗，可优先考虑追加二次ESD。

因为大多情况下水平切缘阳性是由于对病灶水平范围判断失准及术中标记不准确所造成， 虽然二次ESD需要更高的技术要求和更长的手术时间，但仍然是一种可行的治疗方法。

二、垂直切缘阳性

垂直切缘阳性是指垂直切缘残留癌细胞或因灼烧等因素影响后，无法重建切缘而不能分辨。 Lee,J.H等人对追加手术治疗的非治愈性早期胃癌的患者做了回顾性分析，发现当患者出现垂直切缘阳性时，其术后肿瘤残留率（33.3%）要高于水平阳性（25%）。

临床上，当手术切除深度未达到肿瘤浸润深度时， 即会出现垂直切缘阳性，表明肿瘤浸润深度超出了术前的预测。 近些年来多项研究显示，淋巴结转移深受肿瘤浸润深度的影响。

因为出现垂直切缘阳性时，一般意味着病灶浸润深度难以预测或存在对深度的预估存在错误， 大多提示肿瘤在粘膜下广泛浸润，淋巴结转移风险高， 因此在这种情况下建议进行额外的手术切除。

如果这部分患者选择了随访， 不仅意味着肿瘤复发的可能，在往后的随访进程中，还会出现淋巴结及脏器转移的情况， 让患者失去最佳手术机会，极大影响患者的生存期。

因此，当患者垂直切缘阳性时， 考虑到其残留肿瘤及淋巴转移可能性较大， 同时为保证患者良好的预后和较长的生存期，应当建议行进一步根治性切除术。

三、粘膜下浸润及淋巴脉管侵犯

目前已有研究证实， 有无淋巴结转移影响着早期胃癌患者的生存情况，淋巴结转移被认为是最重要的预后因素。 有报道显示，早期胃癌患者无淋巴结转移时，生存率可达90%以上，而淋巴结转移阳性的患者，5 年生存率会降至70-80%，肿瘤复发率则高达 8%。

而早期胃癌的淋巴结转移又受到病灶的浸润深度及脉管浸润情况的影响。 目前普遍认为淋巴血管的局部浸润开启了淋巴转移的过程，其在某些程度上加快了肿瘤淋巴结转移和脏器转移。

有研究对329例早期胃癌内镜切除术后的非治愈性患者进行了随访，其中140例患者接受了额外手术， 手术组中淋巴结转移的患者达到了12.1%。

Logistic 分析示淋巴管浸润（LI）和静脉浸润（VI）患者的淋巴结转移率明显更高。尤其是与阴性组相比时， 阳性LI和VI组中淋巴结转移显着增加。

另一方面，对早期胃癌的患者来说， 随着肿瘤细胞不断地向粘膜下深层浸润，淋巴结转移的风险也在不断向上攀升。 这是因为随着黏膜下层浸润深度的增加，增加粘膜下淋巴脉管的浸润，而局部淋巴脉管浸润是迈向淋巴结转移的重要一步。

有回顾性研究显示， 早期胃癌在M1和M2层存在肿瘤浸润的患者并没有发现有淋巴结转移， 相比当肿瘤到达M3层时淋巴结转移率为 13％，而当肿瘤到达粘膜下层时，淋巴结转移率分别为SM1：21％、SM2：16％和 SM3：40％。

在此需要补充的是，在处理标本时，需将其固定及展平，一般通过牵拉的方式达到展平的目的。 如拉扯不当就会引起粘膜下组织发生移位或变形， 在观察时影响医生判断病灶的深度，所以相较于手术切除标本，两者之间的黏膜下层厚度差别往往很大。

因此在判断癌细胞的具体浸润深度时， 首先要能够做到标准化的去处理术后标本。 总之，对于病灶深度达SM2及以上和脉管浸润阳性的胃早癌患者，为了患者能获得更好的预后，可推荐其行进一步外科手术。

四、肿瘤分化程度差

肿瘤分化程度是判断肿瘤恶性程度的基本要素。一般来说， 术后病理标本可用于判断内镜治疗情况。 肿瘤分化越差（低分化或未分化），或分化差的肿瘤所占的比例越多，则其恶性度便越高，高恶性度易引起较广的脉管浸润。

此时淋巴转移风险就会攀升， 肿瘤越容易发生淋巴结转移，甚至是远处转移。 目前早已证实肿瘤的分化程度差是导致早期胃癌发生淋巴结转移的危险因素之。

近年来的一项研究纳入了847例早期胃癌患者，这些患者都追加了外科根治性治疗，这其中215例术后病理提示未分化型， 研究后发现，未分化型的淋巴结转移率相较于分化型高。 故对于分化较差的早期胃癌患者，需要进一步追加外科手术切除治疗。

五、其他因素

事实上，除以上几点外， 影响早期胃癌预后的因素还有很多，例如患者年龄，性别，肿瘤大小， 术前有无溃疡等因素都可能是导致早期胃癌出现淋巴结转移的危险因素。

对于早期胃癌的内镜治疗，我们应该做好术前与术后的双重准备。 术前患者内镜下病变表现、病理活检、病灶范围及影像学检查做好充分评估，选择适合行内镜治疗患者。

同样术后需对术后病理和进一步手术的收益及风险的做好评估， 尤其是关于病灶切缘是否存在残留、浸润深度及脉管侵及、肿瘤分化情况的分析。

对于合并其他疾病的患者，由于自身伴随疾病， 导致有明确的外科手术禁忌比如严重的心脏疾患的患者，或虽无明确手术禁忌， 但追加手术易导致术中或术后死亡风险大大增加。这部分患者因难以承受手术带来的风险，追加手术获益太低，故不推荐根治性手术治疗。

六、总结

综上，当内镜治疗出现非治愈性切除时， 如仅有水平切缘阳性，可推荐随访观察； 条件允许时也可考虑追加二次ESD；而当患者存在垂直切缘阳性、浸润深度＞SM1、脉管浸润以及病理分化差等情况时。

为防止肿瘤复发及考虑到淋巴转移风险， 在自身条件允许下，可建议追加外科根治治疗。 在临床工作中，患者的年龄、性别、肿瘤大小、是否有溃疡等情况也需考虑。

总之，随着内镜治疗的普及，关于早期胃癌非治愈性切除后治疗策略的探讨。可为患者在术后提供最佳的临床补救决策， 对改善患者预后、避免进一步手术创伤、减轻患者经济负担及延长生存预期都将有重大的意义。