文|老张
编辑|杜若
慢性偏头痛，是一种较为常见的疾病，对患者而言，这种疾病算不上严重，却非常影响生活质量。
在中医看来，其病因在于 “阳郁”与“络阻”相互影响，缠绵不愈 ，最终导致慢性偏头痛的发生。
慢性偏头痛
“阳郁络阻”即“阳气郁滞，脑络瘀阻” ，风、寒、湿、热等邪气和情志内伤致阳气郁滞，阴血亏少、有形之邪尤其是痰浊与瘀血会造成脑络瘀阻。
偏头痛是一种以头痛发作为特征的神经系统疾病，2019年全球疾病负担报告显示，偏头痛在致残原因中排名第二，在50岁以下女性中为首要致残性疾病。
根据每月头痛天数，发作性偏头痛每月头痛发作少于15d，而慢性偏头痛则长达15d及以上。
慢性偏头痛约占所有偏头痛病例的8% ，相对于发作性偏头痛其具有更高的发作频率与致残率，对病人的生活质量及经济负担影响更大。
有研究显示，3.21%的发作性偏头痛患者报告了非常严重的头痛相关性残疾，而在慢性偏头痛中高达24.81%；
慢性偏头痛由卫生保健和治疗费用引起的直接成本 ，以及由于旷工和生产力丧失而造成的间接成本比发作性偏头痛高4倍以上。
因此，研究慢性偏头痛的发病机制具有重要意义。
西医学认为 慢性偏头痛的发生 可能与下行疼痛调节网的功能障碍、三叉神经和自主神经系统改变、丘脑对中枢敏化的影响等有关，具体机制尚未明确。
《普济方》云：“阳气不守，上凑于头，阳实阴虚令头痛……注于脑络，不得疏通，亦令头痛也。”
中医认为阳郁是头痛的重要病机，阳气郁滞若在经、在表，脑络尚未瘀阻或瘀阻较轻，则可发为发作性偏头痛，其郁滞相对易解易通；
但 若头痛日久，缠绵难愈，则提示其阳郁重，脑络瘀阻难解难通 ，就很可能进展为慢性偏头痛。
今天笔者就从中医角度对慢性偏头痛的发病机制进行探讨，笔者认为“阳郁络阻”为慢性偏头痛的主要病机。
阳郁络阻是慢性偏头痛的主要病机
“阳郁络阻”即“阳气郁滞，脑络瘀阻”，病机为“阳郁”与“络阻”。
针对偏头痛患者而言， “阳郁”直接影响的是全身经络的通畅 ，尤其是脑部的经络；“络阻”影响的是络脉的物质基础，从而影响脑络的功能。
“阳郁”日久可以导致“络阻”，“络阻”也会加剧“阳郁”的程度，两者相互影响，贯穿慢性偏头痛发生、发展的全过程。
1.清阳之府因外感邪气、内伤情志而致阳气郁滞
《医林绳墨》记载，头为诸阳之会、清阳之府，手足三阳经均上会于头，五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于脑。
《医碥·头痛》指出：“头为清阳之分，外而六淫之邪相侵，内而脏腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛。” 外感与内伤皆可致头痛发生 ，均是因阳气郁滞这一病理变化。
脑居于人体最高位，诸经阳气皆汇于头，阳气最盛，若阳气发生郁滞，其病理表现也最为明显。
脑可因外感六淫之邪，导致阳气怫郁不得外达；亦或因情志内伤，清阳之气失其宣发、无力升降出入而导致阳气郁滞，进而气血运行不畅而不通则痛，发为慢性偏头痛。
（1）风、寒、湿、热之邪侵犯头面导致阳郁
邪气伏束是导致阳气郁滞的重要因素 。
《医灯续焰》中提出：“头乃六阳所乘，邪束于外，阳郁于中，安得不痛”，六淫邪气均可侵犯头面使阳郁于内不得外达，尤其是风、寒、湿、热邪气。
具体有以下四方面。
①风扰阳郁
《素问·风论》记载：“风气循风府而上，则为脑风”，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之”，风为百病之长，易夹寒邪、湿邪侵袭脑部。
“高巅之上，惟风可到”(《兰室秘藏》)也一定程度说明了 风邪是引发头痛的重要病因 。
风性善动窜扰，六经阳气聚于头面，升发于耳鼻口目之头窍，风邪侵扰头窍使阳气不能正常宣发，久而阳气郁闭于内；
风邪窜动脑络，清阳亦不能推动气血正常运行 ，气血失和，脑络不通，脑髓失养逐渐发展为慢性偏头痛。
②寒凝致郁
《素问·奇病论》记载“人有病头痛以数岁不已，此安得之?名为何病?岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”。
寒邪从腠理肌表而入，客于脑络，寒为阴邪，易伤阳气，阳气不足以祛邪外出而反郁于内；
清阳受阻，寒性收引，脑络拘急 ，气血不得在脑络通达循行，故使“脑逆”，进一步发展为慢性偏头痛。
③湿遏阳郁
《素问·生气通天论》记载：“因于湿，首如裹”，《温热论》提出“湿盛则阳微”。
湿为阴邪，损伤阳气，即使阳气不虚，湿邪重浊黏腻的特性也易困阻清阳，失其冲和之性，湿滞脑络阳郁于内，气血运行不畅故发为慢性偏头痛。
④热壅致郁
《医碥·头痛》云：“六淫外邪，惟风寒湿三者，最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热……热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”
火、暑、燥皆易生热 ，邪热侵犯头面使阳气不能正常宣发，热盛壅塞灼伤脑络，阳气郁于内与邪热相搏，日久终成慢性偏头痛。
（2）本虚、情志内伤日久阳郁
内伤亦是造成阳郁的重要病因，其与外感实邪既可单独为因，又可相兼为害，即“不因所乘而本气自郁皆郁”(《医经溯洄集》)。
内伤导致阳气郁滞进而引起偏头痛 主要有以下两种情况。
①因虚致郁
《太平圣惠方》提出：“夫偏头痛者，由人气血俱虚，客风入于诸阳之经，偏阳伤于脑中故也。”
阳气流通有助于阳气生成，阳气充足也有助于阳气流通，反之阳气虚衰，升降出入失常，进而郁滞。
人体气血素虚，正气不足，中焦脾胃运化失常，则无以推动清阳上出于头窍而引发头痛。
阳气在各经分布多少不同，郁滞程度亦有差异 ，此时若兼风邪等侵袭脑络，脑络失养不荣则痛，发为单侧或双侧头痛，进展为慢性偏头痛。
②情志致郁
愤懑恼怒致肝阳上亢，肝气有余，上冲壅盛脑络，同时肝失条达，气机疏泄失常，久则阳气郁滞，不能助血循行，络血运行紊乱而致慢性偏头痛；
情志过极致心神失养，忧思、积虑致脾失健运 ，悲、思、恐极耗散肾气，久则气血生化失常，由此即“因虚致郁”而成慢性偏头痛。
2.清阳之府因阴血亏少、有形邪气致脑络瘀阻
《临证指南医案》提出：“初病在经，久病入络”“百日久恙，血络必伤”，慢性偏头痛病程反复、每月头痛15天以上，且缠绵难愈乃“久病入络”所致。
“络阻”是造成慢性偏头痛难以缓解的重要病机。
名中医李彬教授认为， 慢性偏头痛之脑络瘀阻常为脑之气络与血络共同瘀阻 ，直接原因为阴血亏少和有形邪气。
即脑络中有形物质阴血的过少和有形邪气的过多均会造成脑络瘀阻，从而导致慢性偏头痛。
（1）阴血亏少络脉空虚
络脉的正常生理是充盈满溢 ，气血出入自由，其管径狭小、渗濡灌注、气血运行缓慢等结构、功能特点决定了络脉容易出现“多虚多瘀”的病理状态。
烦劳、阳气不足，或疾病耗损等均可导致 阴血亏虚，络脉不充 。
《备急千金要方·灸例》指出：“三百六十五络，皆上归于头”，脑络广布脑府，交通头窍，分支错杂，阴血亏虚的微小变化会首先伤及脑络，而致脑络瘀阻。
一方面脑络中气血运行相对缓慢，加之阴血亏少无血以行，以致局部停阻；另一方面气络与血络缺少阴血灌注而逐渐造成络脉失养，脑络拘急不荣不通，时发时痛而致慢性偏头痛。
（2）有形之邪阻于络脉
有形之邪包含积食、痰浊、水饮、瘀血等，其中 痰浊与瘀血是导致脑络瘀阻的主要因素 。
①痰浊瘀阻
《冷庐衣话·头痛》提出：“痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛”， 素体肥胖之人常痰浊壅盛 ，即“肥人多痰”“肥人多浊”。
痰浊一方面积于中焦，阻逆气机，影响脾主升清，清阳之气与水谷精微不能上达头面滋养脑府，不荣则痛；
另一方面膏脂积累， 随气血而动上达脑府附于脑络管壁 ，胶结络道致络脉狭窄，气血运行缓慢，渐进瘀阻，脑络不通则痛，而为慢性偏头痛。
②瘀血致阻
清代王清任创立血府逐瘀汤治疗头痛，提出“查患头痛者……忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”(《医林改错》)。
多种因素均可导致血瘀 ，凝瘀之血行至脑络因其管径狭小易阻于络道之中，久瘀生变成死血、坏血，着而难祛，坚而难摧，而致脑络不通，进而导致慢性偏头痛的发生。
3.阳郁与络阻互相促进、共同进展
“阳郁”与“络阻”常同时发生 ，也可能先有一者出现而导致另一者发生进展，进而同时存在，互相影响，相互促进，终成“阳郁络阻”。
其关系根据因果不同分为两种情况。
①因郁致阻
《类经》记载：“血脉在中，气络在外”，络脉由气络与血络组成，气络与血络相伴行，气为血之帅，气络为血络的物质循环提供动力，两者关系密切相互影响。
气行则血行，气滞则血瘀 。
若阳气郁滞日久，其病位由经至络，由浅入深到脑络，则气络首先受阻而络气不通，血络之血因缺少络气的温煦、推动易瘀塞，继而血络瘀阻，即为“因郁致阻”。
一方面血络中血的运行不畅，“与气相搏，脉满而痛”(《证治汇补》)；另一方面脑络缺少营血的滋养不荣则痛，形成慢性偏头痛。
②因阻致郁
脑络因痰浊、瘀血等有形之邪充斥络道，阳气在络脉中受阻运行缓慢；
若阳气不能推陈祛瘀，日久脑络瘀阻不通 ，进而导致清阳在络脉之中循行不畅，难以宣发出于头窍，阳气愈加郁滞，即“因阻致郁”。
综上，从对“阳郁”与“络阻”病机的分析我们可以看出，导致慢性偏头痛发生的病因是多样的，但其主要病机在于“阳郁络阻”。
慢性偏头痛相关特征性症状也验证了“阳郁络阻”之病机
许多慢性偏头痛的相关研究结果也从多个角度提示了其“阳郁络阻”的病机。
一项针对慢性偏头痛患者胃肠道症状的研究显示， 腹胀与排气增多的发生率最高 ，此因气机郁滞不通，清阳不升，浊阴不降，遂生痞满胀闷；
提示慢性偏头痛之阳气郁滞不仅在脑，在其他脏腑亦可有所体现。
有学者发现发作性偏头痛与慢性偏头痛患者在头痛特征与伴随症状上存在一定差异，如慢性偏头痛病人畏光、畏嗅、皮肤异常疼痛比例较发作性头痛显著增加。
阳气郁滞日久，目、鼻等头窍清阳不能正常宣发出入 ，使视觉与嗅觉功能受到影响；脑络瘀阻渐重，头面及全身皮肤肌肉之孙络亦不能正常运行气血，不通则痛而出现异常疼痛。
一项针对偏头痛前庭症状的研究显示，慢性偏头痛患者出现前庭症状的频率显著高于发作性偏头痛患者。
前庭症状包括自发性眩晕、位置性眩晕或头部运动诱发性头晕伴恶心等， 中医认为眩晕其病位在脑 ，可由清阳不升、脑窍失养导致。
在发作性偏头痛慢性转化的过程中，阳气郁滞的程度不断加重，郁则不畅，头窍之清气不能顺利外达，同时脑之气络与血络瘀阻，无以通达脑窍，脑府失养进而出现眩晕。
慢性偏头痛最常见的共病是抑郁症，高达80%，其中21.5%为重度抑郁症，其次是失眠(71%)、焦虑(70%)。
抑郁、焦虑等情志疾病多属“郁证” ，主要由阳气郁滞日久，气机运行紊乱，脏腑功能失调导致，同时脑络瘀阻导致的夜间头痛也是影响患者不能正常睡眠的重要因素。
总结
综上所述，慢性偏头痛的症状表现与发病特征揭示了“阳郁络阻”的病机。
在临证过程中应察其致郁、致阻的主要病因，针对病因进行侧重干预， 以“宣阳解郁，通络止痛”为治则 ，对慢性偏头痛实施更有针对性的治疗。
在临床过程中，发现慢性偏头痛患者多有面色黧黑、舌苔白腻、舌下络脉青紫、心情低落等表现，这也都符合“阳郁络阻”的病机特点。
鉴于目前有关慢性偏头痛的中医研究尚且不足，希望能有更多学者关注慢性偏头痛，对其中医症状、证型进行数据统计和分析。
从而能够进一步验证“阳郁络阻”的病机，以加强对本病的中医认知，从而探索更加有效的中医治疗方法，解决患者的痛苦。
