众所周知，类风湿关节炎好发于女性，男女患病率可以达到1：4的比例。类风湿的高发年龄为30~50岁，尽管平均发病年龄在46岁左右，但仍然有不少患者在年轻时发病。类风湿的治疗以药物治疗为主，那么年轻的女性就必须面对药物与怀孕之间的冲突问题。

今天这篇文章，老赵就来介绍类风湿女性在备孕和怀孕期间应该如何正确用药。

（一）类风湿患者备孕及怀孕禁止使用的药

治疗类风湿关节炎以药物治疗为主，常用的药物包括5大类，分别为：非甾体抗炎药、改变病情类抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂与植物药制剂。这里面有很多药，是怀孕之前就应该停用的，因为这些药，要么有生殖抑制作用，会影响受孕，要么在人体内代谢缓慢，且有导致流产和胎儿畸形的作用。

这些药物包括：

• 甲氨蝶呤 ——甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的锚定药，但大剂量甲氨蝶呤有堕胎作用，甲氨蝶呤还有导致胎儿畸形的作用，而且甲氨蝶呤在肝脏的聚集时间较长，因此，在怀孕前至少3个月就开始停药，尽量用充足的时间把药物成分排出体外，在停药后，要补充叶酸每天5mg直至妊娠3个月，怀孕期间禁用甲氨蝶呤。
• 来氟米特 ——来氟米特具有导致胎儿畸形的作用，而这个药在人体停留的时间更长，需要长达两年时间才能从体内清除，因此，建议应用消胆胺清除（8g，3次/d，连续11d）后停药6个月方可备孕。
• 艾拉莫德 ——艾拉莫得无妊娠期相关临床试验资料，但基于大鼠动物试验结果显示其具有生殖毒性，可能会对胎儿造成损伤，安全起见，妊娠期妇女及治疗期有生育要求的妇女禁用。
• 雷公藤制剂 ——雷公藤具有性腺抑制的作用，可以使患者不容易受孕，甚至出现卵巢早衰，因此不主张未生育的类风湿患者使用。类风湿患者在备孕前，应咨询医生提前停用，如果已经存在月经紊乱，要在妇科或妇产科诊治。
• 环磷酰胺 ——环磷酰胺具有致突变、致畸胎作用，可造成胎儿死亡或先天畸形，在怀孕前应停药3~6个月，妊娠期禁用。
• 青霉胺 ——易通过胎盘，并能和皮肤胶原相结合，影响胶原分子的交联，使新生儿出现结缔组织异常，并可能产生畸形，妊娠期禁用。
• 硫唑嘌呤 ——虽然没有发现明显的致畸作用，但可出现胎儿生长迟缓、新生儿淋巴细胞减少、免疫球蛋白降低等，如非必要尽量不用。
• 托珠单抗 ——在生物制剂中，除了TNF-α以外，其他生物制剂是否对胎儿产生影响，尚不清楚，处于安全的考虑，应与风湿科医生充分沟通。以托珠单抗为例，一般认为确定备孕后，需停药3个月方可怀孕。
• 双磷酸盐类 ——双磷酸盐类药物是用于预防骨质疏松的，因为类风湿关节炎本身及激素的使用都可能导致骨质疏松，所以在治疗期间可能用到这一类药。但双磷酸盐可通过胎盘影响胎儿软骨发育，类风湿患者一旦怀孕要立即停用。

（二）类风湿患者怀孕期间限制使用的药

除了以上禁止使用的药物，还有一部分类风湿药物，在怀孕的某些时期是安全的，某些时期又不安全，在使用时就要注意时间上的限制。

01 / 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药有很多种，包括阿司匹林、塞来昔布、吲哚美辛、美洛昔康、洛索洛芬、双氯芬酸、布洛芬等。一般认为，非甾体抗炎药是比较安全的，但在妊娠早期使用，有轻度的致胎儿先天畸形和流产的风险，妊娠晚期使用，则有致动脉导管早闭及其他并发症的风险，因此在使用时间上非常讲究。

• 备孕期 ——使用非甾体抗炎药可能出现短暂性不孕，因此对受孕困难的女性，备孕期尽量避免使用。
• 孕早期 ——使用非甾体抗炎药可造成羊水产生少及自然流产的风险，此阶段应避免使用。
• 孕中期 ——使用非甾体抗炎药相对安全，但尽量不使用选择性COX-2*制剂抑**（塞来昔布、依托考昔等），尽可能最小有效剂量和最短时间使用，并优先选择半衰期短的药物。
• 妊娠晚期 ——使用非甾体抗炎药可显著升高胎儿动脉导管早闭的风险，避免使用。

02 / TNF-α*制剂抑**

TNF-α*制剂抑**是生物制剂中的一种，国内上市的药物包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗等。根据已有的妊娠期使用证据，TNF-α在妊娠的前16周是比较安全的，不增加不良妊娠事件和新生儿缺陷的发生率。但在孕中期继续使用英夫利昔单抗，婴儿出生后7个月内避免使用活疫苗，以免继发感染。而在妊娠晚期应该避免使用TNF-α*制剂抑**。

（三）类风湿患者怀孕期间可以正常使用的药

看到这里患者朋友可能要急了，这么多药怀孕期间都不能吃或者要限制使用，如果病情活动了该什么办呢？别着急，有三种药在怀孕期间基本上是能正常使用的。

01 / 柳氮磺吡啶

柳氮磺吡啶可通过胎盘屏障，但增加流产、胎儿的发病率（低出生体重、先天畸形等）及死亡率，是孕期比较安全的抗风湿药。

但要注意以下2点：

• 柳氮磺吡啶可抑制叶酸合成，从而导致胎儿神经管及心血管发育缺陷、口腔畸形等，因此服用期间，孕妇应常规补充叶酸。
• 妊娠期建议小剂量使用柳氮磺吡啶，避免超过2g/天，否则新生儿发生中性粒细胞减少症或再生障碍性贫血的概率可能增加。

02 / 羟氯喹

尽管说明书中叙述羟氯喹在怀孕期间应该慎用，但目前循证医学证据表明，羟氯喹对胎儿是安全的，在备孕期、妊娠期全程、哺乳期均可使用。

• 羟氯喹主要的不良反应为眼科并发症，如果患者在用药期间有视力、视野、色觉等变化，应及时进行眼科评估，长期用药者应定期进行眼科检查。

03/ 糖皮质激素

类风湿关节炎患者在妊娠期如病情需要，可以应用糖皮质激素，但要注意以下几点：

• 泼尼松和甲泼尼龙小剂量使用一般不容易通过胎盘屏障，会经胎盘代谢而失活，留在胎儿体内的浓度仅相当于母体的10%，对胎儿相对安全，而地塞米松和倍他米松则容易通过胎盘，因此，使用糖皮质激素时宜选泼尼松或甲泼尼龙，不宜选地塞米的和倍他米松。
• 对于严重肿胀的关节，可以进行关节腔注射糖皮质激素（打封闭）治疗。
• 激素可能增加胎儿腭裂的风险，因此应避免在妊娠前3个月大剂量使用激素。
• 妊娠中晚期长时间服用激素，会增加妊娠糖尿病、高血压、水钠潴留、胎膜早破及骨质疏松的风险，要注意监控，如非必要不长期使用。

（四）类风湿患者怀孕用药的其他几点建议

01 / 怀孕对类风湿关节炎病情的影响

其实，类风湿关节炎女性不必过于担心怀孕期间病情加重的问题，因为受孕激素、雌激素等影响，60%的类风湿关节炎患者在怀孕后病情有所改善，这种改善会一直延续到宝宝出生以后的1~3个月。也有患者病情维持不变，但怀孕期间病情加重的情况是比较少见的。不过要注意，产后类风湿复发很常见，多数患者在产后3个月会病情复发或加重，产后要按时随诊，调整治疗方案。

02 / 类风湿患者哺乳须知

刚刚讲了，类风湿患者在产后3个月容易病情复发，在接受药物治疗时，虽然不用再担心流产和胎儿畸形，但有些药物会随着乳汁进入婴儿体内，给新生儿的生长发育造成不良影响，因此重视哺乳问题。

• 甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫得等药物可随母乳分泌进入婴儿体内，哺乳期应禁用。
• 服用小剂量激素是可以哺乳的，因为乳汁中的激素含量低于母体剂量的0.1%，低于婴儿内源性激素量的10%。但如果服大剂量激素，如泼尼松超过20mg/天，则应把服药后4小时之内的乳汁弃掉，4小时后再服用。
• TNF-α*制剂抑**，婴儿经母乳吸收的药物极少，尚未发现母乳喂养的婴儿有不良反应，故哺乳期可以使用。
• 羟氯喹、柳氮磺吡啶对孕妇比较安全，在哺乳期可以使用，但要注意剂量，不可过量使用。柳氮磺吡啶对早产儿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿及高胆红素血症患儿哺乳需谨慎。
• 如果出于病情的需要患者不得不使用甲氨蝶呤、来氟米特等药物，应中止哺乳。如果新生儿伴有某些疾病，应在医生指导下调整药物后再哺乳。

04 / 孩子能否正常接种疫苗？

每一个孩子出生后都要打很多疫苗，尤其是在出生后的第一年。类风湿关节炎是一种自身免疫病，且具有一定的遗传性，类风湿患者往往会担心自己的孩子和其他的孩子不一样，不知道能不能正常接种疫苗。

老赵告诉你，类风湿具有遗传性没错，但不是先天遗传病。类风湿的发病是先天因素与后天因素相互作用的结果，二者缺一不可。虽然你患病了，但对宝宝的免疫功能不会造成影响。

因此，在怀孕期间使用过小剂量激素、柳氮磺吡啶、羟氯喹等对胎儿相对安全的药物，新生儿还是可以正常接受疫苗接种的。但是，如果在孕晚期使用了TNF-α拮抗剂，新生儿在6个月内避免接种活疫苗（卡介苗、小儿麻痹症疫苗等）。