脊柱甘露语林 ：“于诸病苦，为作良医；于失道者，示其正路；于暗夜中，为作光明；于贫穷者，令得伏藏。”脊柱甘露语林学术•疾病与健康科普•助学公益平台，以杏林春满为愿景，致力于探索普及青少年特发性脊柱侧弯AIS自然史、低电离辐射拍片法等领域，跬步前行，已5年余。
本文由“脊柱甘露语林”微信公众号平台原创，脊柱甘露语林公众号《jzglyl》
原创作者：王海强，张军
腰痛与椎旁筋膜肌肉
- 2016年5月16日，脊柱甘露语林发布「腰痛与椎旁筋膜间室综合征：老生常谈与新知」， 腰椎椎旁筋膜为腰痛之新指标 ，MRI上测量的从棘突尖至横突尖的筋膜周径短，与腰痛具有一定之关联度
- 2016年7月31日，脊柱甘露语林发布「腰痛与腰部尺寸腰部肌肉有关联吗？」，腰部肌肉横截面积小，或为慢性腰痛之因或果；腰痛患者，腹直肌于腰3/4和腰4/5水平横截面积大，于腰5/骶1水平小，或为机体代偿之表现
- 2016年11月25日，脊柱甘露语林发布「杏林微音—腰痛肌肉关节突之关联度」，诠释了 椎旁肌肉脂肪浸润之MRI（图1）与CT分级法（图2）
图1 MRIT1相轴位：腰椎多裂肌脂肪浸润分级法从左至右依次为0级，1级（10-50%脂肪浸润）2级（>50%脂肪浸润）
- 腰椎间盘突出而致腰腿痛，广为关注；然则，腰椎间盘突出与椎旁肌肉改变有关系否？脊柱甘露语林，深入文献，结合病例，汇成此文，普为饶益
椎旁肌肉概述
- 椎旁肌对维持腰椎之功能，不可或缺；多裂肌为椎旁肌肉中最靠近中线者，其外为竖脊肌
- 多裂肌之神经供给，归于节段神经后根之内侧支，且无侧支支配；故尔，腰椎间盘突出所致神经根压迫，或可致椎旁肌改变
图3 腰3/4椎间盘水平腰椎肌肉示意图
腰突与多裂肌改变：显微观
- 2000年，日本富山医科大学Zhao等[1]，对19例腰突患者之病侧与健侧多裂肌取样（5×5×10毫米），以冰冻切片，辅以染色，加以观察
图4 一例48岁男性腰突患者之多裂肌：A正常侧；B病侧；I型（暗色）和II型（浅色）肌肉纤维
- 以要言之，Zhao等通过切片、染色、显微镜下观察、频率法比较，腰突患者之多裂肌，病侧与健侧，有所不同：I型与II型肌肉纤维均细于正常侧；直腿抬高试验阳性者，此改变尤为显著
- 后续之报道，仁者见仁，智者见智； 以神经根压迫受损之理念，所察见之显微改变，Yoshihara等认为仅局限于腰突所在之节段
腰突与多裂肌改变：MRI观
神经根压迫致病侧多裂肌萎缩之学派
- 学界以MRI研究腰突与多裂肌，常以横截面积CSA（图5），评估两侧对称与否；亦有以多裂肌至椎板之垂直距离MLD加以研究者（图6）。
图5 腰4/5椎间盘平面多裂肌与腰大肌横截面积之测定
图6 多裂肌外缘与椎板垂直间距示意图
- 其研究所见，与显微观大同小异，以先导之理念，研究所见，多为 单侧腰突平面，多裂肌较健侧萎缩，或表现为横截面积减少，或表现为多裂肌外缘与椎板间距增大 （图7）；持此观点者， 多认为多裂肌CSA或MLD之改变，与腰突压迫程度、病程长短具有一定之关联度
图7 腰4/5椎间盘突出，偏右侧之矢状位(a)、轴位(b)；多裂肌至椎板之垂直间距：病侧(c)>健侧(d)；多裂肌横截面积：病侧(e)<健侧(f)；
腰突病侧多裂肌并无萎缩之学派
加拿大阿尔伯塔大学Niemeläinen、Battié和Fortin等，为此学派之代表。
加拿大阿尔伯达省埃德蒙顿市之阿尔伯塔大学
- 2011年，Niemeläinen等[5]，对600名双胞胎男性成人之研究，值得关注
- 300对双胞胎，来自芬兰双胞胎队列，经无腰痛及卧床史之筛选，178名符合条件；行腰椎MRI
- 分析、计算L3/4、L4/5及L5/S1椎间盘中分平面，多裂肌和竖脊肌之总横截面积和无脂肪（纯肌肉）横截面积
- 基于频率分析论， 多裂肌特征 ： 65%至68%之研究对象，多裂肌横截面积：右侧>左侧 ；最下三个腰椎之不对称度为10%至13.2%，L4/5最小；两侧不对称度：0.1%至44.3%
- 竖脊肌特征 ：L4/5和L5/S1之横截面积：左侧倾向于>右侧，两侧不对称度，越向尾侧，越为明显
- 肌肉脂肪 ： 多裂肌与竖脊肌，越向尾侧，肌肉间脂肪含量越多
- 以要言之 ：无有腰痛者，健康成人，椎旁肌不对称度，超过10%
- 后续，他们又加以报道[6,7]，认为腰椎间盘突出，病侧之多裂肌、竖脊肌，并无明显萎缩；反之，肌肉构成具有一定之改变；亦与病程长短无关
结语
- 正常人群自身结构之多样性，如双眼皮、身高、体重、体型，客观存在；椎管之宽度、深度，髂骨之高度，亦有先天之差异；椎旁肌肉，亦复如是（图8-图11）
图8 一例年轻、男患者之腰4/5轴位CT 椎管左右径与前后径均较宽椎旁肌肉致密脂肪少关节突无增生
图9 另一例年轻、男患者之腰4/5轴位CT 椎管左右径与前后径均较小 椎旁肌肉致密脂肪少关节突无增生
图10 一例年轻女患者之腰4/5轴位MRI，椎管径尚宽，椎旁肌肉欠发达脂肪含量多，棘突亦短，关节突无增生
图11 一例46岁女患者之腰4/5轴位CT，椎管左右径窄、前后径大，棘突亦长，椎间盘深在，椎旁肌肉中等发达
脂肪中等，关节突内聚、增生
- 脊柱之椎旁肌肉，成人中81%、青少年中14%具有脂肪浸润之特征；故尔，开篇所提之椎旁肌分级，应考量体型与性别，善加权衡；人体两侧椎旁肌肉，对称性，亦具有一定之变异度；此点，与六个腰椎、颈1椎弓孔、颈椎双或三个横突孔之变异度，具有一定之类似
- 脊柱甘露语林之建议：一方面，骨科与影像诊断医师，评估腰椎MRI之时，明察秋毫，不仅关注椎间盘、神经根等兴趣区域，亦应关注椎旁软组织、肌肉之改变，亦应关注脊柱外之腹部、盆腔之信号（参见：王海强 专栏 腰椎 MRI 对脊柱外重要疾病漏诊率高达 38.6%；2015-12-5 丁香园）；另一方面，一味卧床休息，无益于多裂肌在内之脊柱肌肉功能，适度劳作、肌肉锻炼，亦为有益。
参考文献
1.Zhao WP, Kawaguchi Y, Matsui H, Kanamori M, Kimura T. Histochemistry and morphologyof the multifidus muscle in lumbar disc herniation: comparative study betweendiseased and normal sides. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Sep 1;25(17):2191-9.PMID: 10973402.
2.Yoshihara K, Shirai Y, Nakayama Y, Uesaka S. Histochemical changes in the multifidusmuscle in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa1976). 2001 Mar 15;26(6):622-6. PMID: 11246373.
3. HyunJK, Lee JY, Lee SJ, Jeon JY. Asymmetric atrophy of multifidus muscle inpatients with unilateral lumbosacral radiculopathy. Spine. 2007;32:598–602.
4. AltinkayaN, Cekinmez M. Lumbar multifidus muscle changes in unilateral lumbar disc herniationusing magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 2016 Jan;45(1):73-7. PMID:26377578.
5.Niemeläinen R, Briand MM, Battié MC. Substantial asymmetry in paraspinal musclecross-sectional area in healthy adults questions its value as a marker of lowback pain and pathology. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Dec 1;36(25):2152-7. PMID:21343855.
6.Battié MC, Niemelainen R, Gibbons LE, Dhillon S. Is level- and side-specific
multifidusasymmetry a marker for lumbar disc pathology? Spine J. 2012 Oct;12(10):932-9.PMID: 23084154.
7. Fortin M, Lazáry À, Varga PP, McCall I, Battié MC. Paraspinal muscleasymmetry and fat infiltration in patients with symptomatic disc herniation.Eur Spine J. 2016 May;25(5):1452-9. PMID: 26957101