作者：马力、唐甜甜来源：肿瘤资讯
绝经后乳腺癌患者心血管风险较绝经前患者急剧增加，主要原因是由于绝经后雌激素水平下降导致的脂代谢异常。绝经后乳腺癌患者不仅面临着女性雌激素水平的下降，部分应用内分泌疗法的患者还接受抗雌激素药物的治疗，两者均对血脂水平产生不利的影响，从而造成心血管疾病风险增加。随着乳腺癌发病率的上升，接受内分泌治疗的患者也在增加，而这部分患者在延长生命的同时面临着心血管事件风险的提高，所以如何在治疗乳腺癌的同时有效的降低心血管事件的发生是目前需要重视的问题。
马力教授
主任医师，教授，博士，第三军医大学博士后，硕士生导师
河北医科大学第四医院乳腺中心 病区副主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 青年委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会河北分会 副主任委员
河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会 常委
河北省医学会外科学分会乳腺学组 委员兼秘书
河北省医学会肿瘤学分会乳腺癌专业委员会 委员兼秘书
河北省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会 主任委员
一、选择性雌激素受体调变剂（SERM）治疗乳腺癌的心血管安全性评价
1. 他莫昔芬
他莫昔芬为选择性雌激素受体调变剂，主要作用机制是竞争性的与肿瘤细胞ER结合，从而阻止雌激素对肿瘤细胞生长和增殖的促进作用，他莫昔芬作为乳腺癌的经典内分泌治疗已有30余年的历史。研究显示1,2，他莫昔芬对脂代谢可产生有利影响，5年他莫昔芬内分泌治疗可以使患者血清胆固醇、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白、较基线水平明显降低；他莫昔芬治疗组相比对照组 的水平明显增高，冠状动脉疾病相关死亡的发生率可能降低，然而，他莫昔芬组患者甘油三酯水平较对照组增高，从而增加了心血管不良事件的发生风险。NSABP B-143的研究则将患者随机分为他莫昔芬组和安慰剂对照组，结果显示他莫昔芬组较安慰剂组并未得到更好的心血管保护作用，反而在他莫昔芬组静脉血栓事件、肺栓塞、中风的风险增加。
2.氟维司群
氟维司群（Fulvestrant）是一种新型的SERM，用于治疗绝经后乳腺癌患者，其作用机制与他莫昔芬和芳香化酶*制剂抑**不同，属于ER下调剂，能降解ER蛋白，下调肿瘤细胞内ER、PR水平，并没有ER激动剂的功能。在两项随机对照的III期临床研究中，对于既往接受过抗雌激素药物或孕激素药物辅助治疗或转移后一线内分泌治疗失败的绝经后转移性乳腺癌患者，氟维司群的疗效与阿那曲唑相当，并且患者耐受性好，两组患者血脂水平的变化无统计学差异。氟维司群组甘油三酯及HDL-C的平均水平无明显变化，LDL-C的水平轻微增高。在此两项III期临床研究结果中显示，两组患者并未增加血栓事件或心血管不良事件的发生4,5。
二、AIs类药物治疗乳腺癌的心血管安全性评价
芳香化酶*制剂抑**可分为甾体类和非甾体类。多项大型临床试验在奠定了AI类药物治疗效果的同时，心血管事件的发生也不容忽视。ATAC研究显示6-8，与他莫昔芬相比，阿那曲唑不增加缺血性脑血管事件。BIG 1-989研究显示，他莫昔芬组与来曲唑组的心脏不良事件发生率相似，来曲唑组3~5级心脏不良事件发生率明显增高。TEAM研究显示10，在心血管事件方面，他莫昔芬序贯依西美坦组与依西美坦组两组心肌缺血/梗死、心源性死亡发生率无差异，依西美坦组高血压较多见。而比较阿那曲唑和来曲唑头对头的FACE研究显示两种AI等效，并且在心血管安全性方面，两组无统计学差异11。
三、激素替代治疗的心血管安全性评价
通常认为，激素替代治疗 (Hormone replacement therapy, HRT) 可能使血脂维持在绝经前水平从而起到保护心血管的作用，有可能会降低绝经后患者心血管风险。尽管既往随机对照试验研究显示激素替代治疗可以降低心血管相关疾病风险，但关于心脏疾病初级预防的妇女健康倡导指南(Women’s Health Initiative, WHI) 以及心脏疾病二级预防的心脏与雌/孕激素替代研究(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study，HERS) 的观点与之相矛盾，二个研究机构认为激素替代治疗不仅不会降低心血管风险，反而会增加心血管疾病的风险12,13。
小结
对于绝经后乳腺癌患者首选仍为AI类药物，目前尚无确切证据证实阿那曲唑、来曲唑和依西美坦在疗效和毒性方面有统计学差异，而绝经后激素替代治疗可能会增加心血管疾病的风险及乳腺癌发生的风险，不推荐绝经后患者应用。
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