11月14日晚，北京城里一道电波穿越时空，打破了沈阳宁静的夜晚。沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的问题被中央电视台“焦点访谈”栏目曝光。

病人是演的!诊断是假的!明目张胆骗医保是真的！

辽宁省省长唐一军当晚作出批示，要求沈阳市立即调查核实，依法依规处理，同时要举一反三，强化监管。市长姜有为马上召开专题会议，决定成立由市政府副秘书长任组长，市人社局、卫计委、公安局等相关部门组成的市政府调查组，连夜开展工作，对两家医院骗取医保行为、监管部门履职情况等进行深入调查，对违法违规问题决不姑息。济华医院院长叶明等5人，友好肾病中医院法人代表高书勤等8人，市医保中心原工作人员谢冰峰已被公安机关依法控制；两家医院的财务、电脑等已被封存；纪委监委已启动对医保审批、核算、发放等环节是否存在渎职问题的调查。

15日，国家医疗保障局局长胡静林赶赴现场，督导查处工作。胡静林表示，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。医保基金是群众的救命钱。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益，也对*党**和政府的形象造成恶劣影响。

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快乐的就医住院

于洪区济华医院是一家民营一级综合医院，设有内科、外科、妇产科、口腔科等10个科室，核定床位55张，为于洪区城镇医保和新农合定点医疗机构。记者发现，每天早上都会有几十位老年人被用车送到这里，门诊医生没有给老人做任何检查，就随意按照急性化脓性扁桃体炎、急性肾盂肾炎、腰（椎）间盘突出等病症安排住院。有的一年住六、七次，有的甚至十几次，有的根本想不起来因为什么病住的院。

从上午9点30分到10点左右，先后有七八位老人，在没有做任何检查的情况下，就被医院确诊成了各种疾病，安排住院。这些老人办理住院手续时，医生或者老人们会常常提起一个名叫方姨的人。这位“方姨”其实就是一位中间人，负责为医院介绍老人来住院，她把老人的医保卡都收到一起，交给了医院。

这些所谓的“新病人”在济华医院三楼的病房区护士站签到并且领取了免费午餐票。随后，病房区就空空荡荡了，不仅看不见医生护士，连刚刚住院的病人也不见了。

一上午过去，病房里始终空无一人，除了几张病床，既没有任何医疗器械，也没有任何的药物。直到中午的免费盒饭送来了，老人们才结伴走进病房，手里还拎着在楼下集市采购的大包小裹。他们领取了免费盒饭，拿出自带的啤酒、白酒，自斟自饮。

下午四点，医院门口再次热闹了起来，这些手里拎着上午从集市上采购来的蔬菜、水果、卫生纸的老人们，集合到了门口，开始等待点名，排队上车。 这时，“方姨”再次出现,她手里拿着一沓钱和社保卡。向老人们归还了社保卡之后，方姨从包里拿出了一沓钞票递给了他们。面包车又将老人们送回到了上午等车的地方。

在医院住了一天除了吃饭、聊天、外出购物什么检查治疗都没做，但这些老人们在济华医院却产生了医疗费用，他们的医疗费用已经被医院刷走了。据一位知情人透露的的猫腻：按照医保的相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度，济华医院靠中间人招来的这些老人办理了四天虚假的住院手续，每位老人都会被消费医疗费用上千元，以1000元为例，报销的970元医保部门会直接与医院结算，应由患者自付的30元，由医院垫付，当然，这些被医院拉来的所谓患者也不会白来的，医院还需要给他们一笔费用。 这些老人通过中间人方姨拿到300元好处费。

白大褂在麻将社里发钱

在同样是医保定点医院的沈阳友好肾病医院，记者遇到了类似的经历。沈阳友好肾病中医院位于大东区，为民营中医医院，核定床位150张，为大东区城镇医保定点医疗机构。

这家医院附近的一位商贩告诉记者，“住院能挣钱”可以说是公开的秘密，不仅有退休老人，甚至还有年轻人参与，没病的大小伙子都在那呆着，到时候拿钱。在友好肾病医院三楼的住院部，隔着玻璃记者看到几个老人正在病房里一起聚精会神打扑克。而在医院大厅，当天出院的老人却在询问“在哪里可以领钱”。

跟随这些老人，记者来到了这家距离医院50米的棋牌社。虽然门口悬挂着棋牌社的牌子，但是这里不断有从医院过来的老人和穿白大褂的人员出入。一位白大褂上印有友好医院名字的工作人员不停地给病人发钱，遇到带来新病人住院的，还宣传起了“积分”奖励。

病人是演的、诊断是假的、病房是空的……

荒诞可笑的闹剧

在这场看似荒诞可笑的闹剧背后，却是国家医保资金大量流失的严肃现实。加入城乡医保的居民都知道，现在看病住院，个人只需要承担自费的部分，剩下的大头儿，按不同比例由医保报销，而且是由医院和医保机构结算，个人不用管。

这种社会医疗保险是我国的一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。花这么大的投入，为的就是让老百姓看得起病、住得起院。但有的地方的个别医保定点医院，却打起了套取医保资金的歪主意。

这些骗保的行为可以说已经是公开的秘密。

那么，这些医院为什么敢于这样明目张胆地违法违规？国家对于医保资金有着严格的监管制度，这些手法并不高明的大范围骗保，当地监管部门是否尽到了责任？大笔的医保资金被骗取，又是怎么通过当地医保管理部门审核的？管好医保资金，用好医保资金，关系国计民生，关系我们每一个人。不难看出，一些地方在医保资金的管理利用上还有不小的病灶。如何治好骗保的病，急需监管部门和医疗机构查找病根，对症下药。

政府重拳出击

面对赤裸裸的骗保行为，辽宁省和沈阳市的政府和卫生、公安、医保、 纪委监委等部门重拳出击，截至14日晚23时，沈阳市政府落实了四项措施。

一是于洪、大东两区医疗行政管理部门已责令两家医院停业整顿，并妥善安置正在院内就医的患者。

二是公安部门已依法迅速控制了两家医院的相关负责人，并连夜对涉嫌骗保的犯罪行为开展调查。

三是医保部门停止了两家医院的医保网络运行并进驻医院开展调查。

四是市纪委监委部门，启动对医保、新农合审批、核算、发放等环节是否存在失职渎职行为的调查。

市政府还决定，对全市医保和新农合资金的使用情况进行一次集中检查，举一反三，强化监管，坚决斩断骗保问题背后的利益链条。

预防犯罪的新领域

其实，医疗保险领域欺诈骗保问题在重庆、四川、湖南、贵州都已发生。

2016年11月，四川省公安厅接到省审计厅关于对全省部分民营医院涉嫌骗取医疗保险基金线索情况的通报，在省公安厅统一组织指挥下，各地专案组准确高效的完成了专案侦办任务，先后审查人员269人，刑事拘留59人，取保候审119人，逮捕21人，移送起诉77人，最终成功破获了案件。

公安机关侦查发现：2014年以来，绵阳市佰信医院、天诚医院，德阳市济善医院、肛肠医院、禾成肝胆医院，内江市黄龙医院，泸州市济好医院、济安医院，自贡市上田坝社区卫生服务站、红星医院、川玻医院等11家民营医院，以城镇职工和城镇居民医保定点民营医疗机构为平台，在开通医疗保险网络直报后，由各家医院院长、董事、股东等犯罪嫌疑人授意下，通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药瓶费用等方式骗取国家医保基金5400余万元，给国家资金带来了巨大损失，造成了恶劣的社会影响。

省人社厅副厅长吴琦介绍：“全省共检查医疗机构2213家，发现1942家有违规行为；查出违规金额3696万元，占检查总费用的1.52%。其中抗排异、肾透析检查涉及违规金额540万元，费用违规率0.21%；检查涉及住院费用查出违规费用454万元，违规率占8.51%。各地对1182家医院进行了处理，暂停42家定点医院医疗保险服务协议，解除7家定点医院医疗保险服务协议。各级人社部门对130家定点医疗机构实施了行政处罚。”

长沙市望城区人民检察院办理一起民营医院骗取国家医疗保险金案件时，也遇到了这样的情况。

医院业务量少，竟靠套取医保基金生存 。

2014年1月，刘某在望城区某镇开了一家民营医院。经营期间，医院业务量较少，一度难以维持。于是，刘某想到了一个挽救的“对策”：托人召集有医疗保险、身体有些小毛病但无大病的人到医院假住院。在刘某的授意下，犯罪嫌疑人李某某负责对拉来的假病人进行接待登记，告知管理事项和应对医保部门检查事项，并带至医生住处办理假住院手续。该医院的医生卿某某、屈某某对拉来的假病人伪造病历本，将无病或仅有小病虚构成符合住院条件的大病、多病，并伪造病人手术治疗、护理、查房等记录，虚构治疗用药的事实。

每开具一份假病人的住院病历，医生和护士各得40元的提成。“患者”在医院住院不仅不需要交任何费用，出院时还能赚取500元至600元的好处费。期间，刘某等人共骗取国家医保金45600元。望城区人民检察院已以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人刘某、李某某、卿某某、屈某某四人依法批准逮捕。该案是望城区检察院办理的首例诈骗医保基金案件。

据承办检察官介绍，目前，公费病人越来越多，部分民营医院在利益驱使下，各种套取医保金的招数便蔓延开来。这种骗取医保基金的行为，之所以容易发生，是因为病人和医院都可以得到好处，病人可以免费治疗，原本由个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。而社保机构只能依靠病历等资料进行核查，无法对病人治病过程进行监督。

《刑法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应当以诈骗罪论处。本案中，犯罪嫌疑人通过伪造病历本等方式骗取国家医保金，数额较大，应以诈骗罪追究刑事责任。承办检察官介绍：“骗取医保基金侵犯了其他医疗保险参保人的利益，因为医疗保险基金通常是要做到收支平衡的，如果大量资金被套取支出，会降低整个社会的医保水平，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。“

亡羊补牢

2017年6月开始，四川省人社厅、公安厅、卫计委联合印发《关于严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为的通知》，在全省范围内部署了为期半年的整治医疗保险领域欺诈骗保专项行动。此次专项行动，全省各地重点针对抗排异和肾透析用药、治疗真实性问题及民营医疗机构的欺诈骗保行为集中力量安排检查。欺诈手法多种多样，民营医院成问题重灾区。

从分布上看，医疗保险定点民营医院是问题发生的重灾区，欺诈骗保问题极为严重；部分乡镇卫生院和公立医院利欲熏心，没有承担起应有的社会责任。一些医疗保险定点药店问题也很突出。

从手段上看，医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、超医保目录范围使用药品诊疗项目和医用材料、串换药械和诊疗项目、超医保协议支付标准等违规行为凸显，购销存不符问题尤为严重。

以“11·28”特大系列诈骗医保基金案为例，就有犯罪嫌疑人授意，通过医生虚开高价格药品及药量、减少病人药量、替换药品等方式诈骗国家医保基金达到586万元;还有通过私下授意和医院中层干部会议部署，利用医院与医保报销联网系统，以反复录入药品、虚增药品库存、随意开列电子处方方式骗取国家医保基金1724万元。

集中三年时间拉网式检查整治 全省将以医疗保险领域为重点，从2018年起，按年度、分阶段，对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治，集中三年时间，到2020年，有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。 就在1月25日，人社厅会同公安厅、卫计委联合研究制定的《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》正式印发。目前三部门正在全省范围内安排部署。

从预防和惩治两方面来看，将定期完善、充实医疗保险定点服务协议中的医疗服务监管内容，针对存在的突出问题，提高收取违约金标准，增大定点服务机构违约成本。建立医疗保险服务机构积分管理制度，实行末位淘汰和一票否决，完善定点服务机构退出机制。

联动监管机制也将进一步完善，在省本级、成都市医疗保险联动监管的基础上，依托全省异地就医智能监控审核系统，在2018年初步建立全省医疗保险监管联动机制，做到一地失信，全域受限。

辽沈法律帮专家团意见

目前，我国已正式将社保欺诈行为入刑。

骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。为发挥社会监督作用，鼓励单位和个人举报医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的违规违法行为，早在2006年11月24 日，贵阳市人社局就出台了《贵阳市医疗保险违规行为举报奖励办法》。

其中，对举报的违规行为，一经查实，即对举报人或单位实行奖励，奖励金额为查实违法、违规金额的20%，最高奖励金额不超过3000元。对维护医保基金安全运行有特殊贡献的，另行奖励。《社会保险法》中也有规定：确定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，应当认定为诈骗罪。只有用法律手段，才能真正震慑到不法分子。

来源：辽沈法律帮