上期谈了胃食管反流病的表现和发病机理，费了半天劲，还不是为了治疗！
目前诊断胃食管反流病的标准是做“24小时食管PH监测”，这不仅是一个有创伤的检查，而且费用也昂贵，且弱酸性反流也做不出来。而 食管反流未必有食管粘膜的异常， 并且胃镜都是空腹做，也不知道饭后食管的情况，不可能看到食物跑到食管里的情况。故诊断食管反流病 没有好的方法 ，这也是导致这个病 引不起重视的原因。
所以我在门诊上，就是根据病人的饮食习惯，大致判断有胃食管反流的倾向，治疗的 关键就是改变饮食习惯：
临床实践中，我总结出了下面这四条，归纳为“SLOW”策略，这不仅是针对胃食管反流病，也是治疗各种胃病的宝典：
1、吃饭时心平气和，细嚼慢咽（S: Slowly and relaxed）。
许多 人都有吃饭快的习惯 ，这不仅对胃造成伤害，更重要的是这反映了一种“ 燥”的心态 。胃病本身就是一个 情绪病 ，无形的情绪，可以带来有形的肿块，这就是道家讲的 “无中生有”。 我们吃的不是饭，而是借吃饭这个过程，调节一天的节奏，也调节自己的心态。心平气和地把饭吃好了，接下来的工作也会有条不紊。我们没必要去山里，庙里修炼，把饭吃好了， 就是一种修行。
这种专心吃饭就是中医的“调神”，一般人听见这个字就与迷信联系起来，其实“神”就在我们身边，一点也不玄虚。当我们写字的时候，如果你的精力不集中在笔尖上，就写不出“传神”的好字；投球的时候，稍一走神，就会失手；走路不专心，还容易崴了脚呢！你的 神集中在哪里，哪里就工作 。所以吃饭的时候，把心神放在胃上，仔细体会饭的滋味，如何做会更好吃，而不是看手机、电视，甚至是生闷气，更不是匆匆忙忙地吃完。不过现在的人吃饭多了一道菜，“就着手机吃饭”成了一种通病。
2、忌流质食物和甜食（L： no Liquid food）.
在中国的许多地区，稀饭和面条是许多老年人的喜爱食品。他们认为胃不好，应该吃些流质的食物，甚至医生也是这样嘱咐患者，这种观点真是根深蒂固，相当顽固。这只是想当然，事实却恰恰相反。流质的食物不需要咀嚼就可以咽下去，这就减少了唾液的分泌， 唾液中含有淀粉酶 ，专用于消化淀粉的。胃是不产淀粉酶的，只好拼命产胃酸，导致胃火，胃热，反酸烧心一系列症状。如果是吃肉的话，狼吞虎咽还说得过去，因为胃会产蛋白酶，却不会产淀粉酶。
另外，稀的食物并不容易排空， 一般人认为稀的软的饭容易消化，事实却恰恰相反 。胃排空的时候，需要幽门部的肌肉裹住食物向下输送，如果太稀的食物，就难以夹紧，从而产生上下的湍流（turbulence）。排空延迟，同样会加重反流的可能。在西方， 咖啡和碳酸饮 料加重了胃食管反流的发病。
稀的食物容易反流入食管 ，这个好理解。不光是稀饭、面条，诸如混沌、拉面、各种粥麦片，甚至地瓜、土豆、棕子、年糕和各种甜食也是需要注意的，更 不要吃汤泡饭， 或者 饭后喝好多水 ，这和喝稀饭是一样的道理。老年人由于全身肌肉松驰，包括食管平滑肌，加上牙齿脱落，只好吃流质食物，容易出现反流，导致顽固性的咳嗽。
所以我们建议尽时要吃固体食物，以促进唾液分泌，和减少食物的反流。牛奶或豆浆，虽不含淀粉，但本身就是阴寒之物，不好消化，更会加重反流几率。
3、避免饱食（O: no Overeating）
尤其是晚上。吃得太多，排空就慢，就会增加反流的机会。所以有的人的晚上 一躺下就咳嗽 ，尤其是右侧卧位时明显，因为胃在左边，右侧卧位时食管容易进入食管。所以我们建议尽量保证空了肚子睡觉，但对于许多人来讲，这是不太好改掉的习惯。肥胖者和孕妇由于腹部的挤压，即使少吃，也容易导致胃内容物进入食管。古人有“过午不食”， “饿治百病”，“三分饥与寒 ”的说法，是很有道理的。（不过古人也没有这么丰富的夜生活，再”过午不食“，可能也难坚持，所以也应与时俱进）
这半年来，好多人感染新冠后，胃的消化能力下降，即使吃得比以前少，也好胀肚子，导致 顽固性的咳嗽。更不用说强吃强喝了。
一只气球，开始吹的时候，需要用较大力气，吹得越大，越省劲。如果长时间呈饱满的状态，即使缩回去也是很松弛的样子。胃也是如此，长期饱满的状态就会导致 胃壁变薄，回缩乏力 ，我们不吃饱，就是中医所说的“ 厚肠胃 ”了
4、正确地饮水（W: no Water while eating） .
避免边吃饭边喝水、喝汤的习惯。这和进食流质食物是一样的结果，减少了唾液的分泌，延缓了胃的排空，水和饭的混合物更加有利于反流入食管。所在我们建议饭后2小时再喝水，不要让水和饭在胃内混合。
后来我发现有的人饭后3、4个小时胃还不能排空，我干脆建议患者饭前喝水最为保险。也就是老百姓说的 “饭前先喝汤，不用开药方 ”，水和饭不要在胃里混和，要分别吸收。当胃里是空的时候，单纯的水或茶很容易通过，胃就是相当一个通道。如果有食物混和，则幽门紧闭，利于食管的研磨，不容易排空。所以，稀饭是容易导致腹胀的，并不好消化。 下面这位才23岁 ，CT图显示餐后四个多小时了，胃里还有较多食物，也带来了一系列症状，多年来到处求医。
老百姓都知道 胃病要靠“养 ”，单纯“治”是治不好的。前面说的“心平气和、细嚼慢咽”，“避免流质饮食”，其实是 “养胃（care ）”的策略，我们也有“治胃(cure)”的方剂，但只是辅助而已， 不能指望药物 。《伤寒论》中提到，“阳明之谓病，胃家实是也”，（有人也认为是“胃中寒”），说的就是胃肠排空变慢导致的症状。治疗的原则也是针对“ 厚肠胃，降逆止吐” 的，也就是增加胃的厚度，使之变得有力；刺激胃肠的蠕动，促进排空。如，大、小承气汤、半夏厚朴汤、藿香正气水等。其实节制饮食， 不把胃撑大，就是“厚肠胃” 的做法了。
现在西医把“PPI”类的抑制胃酸药和吗丁林等促胃动力的药做为治疗胃食管反流病的全部，应用四周不见好转，就可排除此病，显然 没有认识到食管反流病的主要原因，是盲人摸象后得出的结论。
上述饮食习惯为何会导致这些症状？
从养生的角度讲，“ 要想长生，腑中要空 ”，胃是腑，尽量保持空的状态，而不是总是有食物充盈着。中医讲“ 胃不和，卧不安 ”，胃里的饭迟迟排不下去，就是个不良的刺激，导致这部分人长时间的失眠。
胃里有食物太稀下不去，就会沿着食管反流，量少的时候，慢慢渗上来，只是咽炎，咳痰不净的感觉，就是中医说的 “梅核气 ”。量大的时候，就会有反酸、烧心的感觉 ，甚至牙齿也受到破坏。有 70%的人否认自己有反酸烧心 ，往往觉得自己的胃还很好。胃酸刺激食管，不仅会长期有咽炎症状，还可能会产生较多的白色、泡沫样的、拉丝的痰，这其实不是气管里来的，是典型的 食管分泌的，这时需要用力“嗽” ，而不是“咳”。所以古人认为“咳为无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也”， “病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”这方面 古人比现在的人认识要深刻。
胃食管反流病人有一个突出的特点就是往往 背部一个痛点 ，或者背部发紧、发板的感觉。这是因为食管粘膜充血，甚至糜烂的时候，当有胃酸刺激，就会向背部放射，在中医上，这个点称“膈俞穴”，在背部第七胸椎旁开1.5寸，古人真在太聪明了，早就发现这个位置是与贲门相互应的。我在门诊上，经常有当地的老人家诉说，背部“锨板骨”下面疼痛，好多年了，一直找不到原因。其实就是指肩胛骨下面这个穴位出了问题。
出现这个症状， 一般人不会想到是胃的问题 。如果食管粘膜有溃疡，受胃酸的刺激，有的人会表现为剧烈的胸背疼痛，由于迷走神经的反射，有的人还表现为一阵阵地眼前发黑。这些症状往往在半夜里出现，因为在夜间人一 进入深睡眠的时候，食管容易松弛 ，尤其是晚饭过饱、过稀的时候。这种疼痛往往会被误认为是心梗发作，或者主动脉夹层破裂，我就听说过好几例半夜里120拉到医院里做冠脉造影的。
前面说的“心平气和、细嚼慢咽”，“避免流质饮食”，其实是“ 养胃（care） ”的策略，我们也有“ 治胃(cure)”的 方剂，但只是辅助方法，不能依靠药物。《伤寒论》中提到，“阳明之谓病，胃家实是也”，（有人也认为是“胃中寒”），说的就是胃肠排空变慢导致的症状。治疗的原则也是针对“ 厚肠胃，降逆止吐” 的，也就是增加胃的厚度，使之变得有力；刺激胃肠的蠕动，促进排空。如，大、小承气汤、半夏厚朴汤、藿香正气水等。其实节制饮食， 不把胃撑大 ，就是“厚肠胃”的做法了。
终于到总结了
我把上面这几条总结成为“SLOW策略”，应用于临床工作中，屡试不爽，
S：S lowly and relaxed ，细嚼慢咽，要专心，现在的人普遍吃饭时多了一道 菜肴，那就是手机。
L： no Li quid and sweat food，忌流质饮食。也不要边吃边喝水，汤。
O，no Overeating，别吃饱
W，Water, 正确饮水。
几年来，有许许多多的病人因此获益。很多的慢性病的反复发作，也与胃食管反流有关，如支气管扩张、慢性支气炎、支气管哮喘、肺气肿、肺间质纤维化等，应用SLOW策略，可明显减少这些病的发作频度。因为胃火大，也就是氧自由基增多，这是许多慢性病复发的原因之一，只是不被我们所重视。
所以，治疗胃食管反流病主要是调节情绪，改变饮食习惯，采用“SLOW”的“养胃”方案。不能把胃酸*制剂抑**（PPI）和胃动力药当成治疗食管反流病的全部，仅是辅助而已。
山东大学齐鲁医院 王光强 2023.6.28