一、肾脏受损患者的降尿酸治疗

1. 已有肾功能不全的痛风患者可以用别嘌醇吗？

肾功能不全患者使用别嘌醇需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/1个eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能；eGFR15～45 ml/min 患者推荐剂量为 50～100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。

2. 非布司他在肾功能不全的痛风患者中如何应用？

非布司他主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。

3. 痛风合并肾功能不全的患者能否使用苯溴马隆？

苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20～60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症者禁用。

4. 合并肾结石的痛风患者如何选择降尿酸药物？

选择降尿酸药物之前需常规做泌尿系统超声检查，若已出现泌尿系结石或尿酸盐结晶，不建议使用促尿酸排泄类药物。

二、降尿酸药物中的注意事项

1.如何避免别嘌醇的过敏反应？

别嘌醇可引起皮肤过敏反应，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。患者在服用别嘌醇治疗前需检查肾功能，有条件时筛查HLA-B*5801基因，基因阳性者禁用。

2. 如何避免非布司他的心血管不良事件？

非布司他心血管不良事件目前广受关注，但尚无定论。已有的临床试验提示，非布司他有增加心血管相关死亡的风险。但有效的降尿酸可抑制尿酸对血管内皮细胞的损伤，也可降低心血管不良事件风险。因此，在决定使用非布司他时应充分评估，对存在心血管疾病病史或危险因素的患者需谨慎使用，并对使用非布司他的患者随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。

3. 非布司他引起的肝损伤如何处理？

非布司他可引起肝功能损害，发生率 2%～3%。肝酶轻度升高（正常参考值上限2倍之内）可随访观察，多数可逐渐恢复正常。肝酶升高超过正常参考值上限2倍时建议给予保肝治疗，超过正常参考值上限3倍则需酌情减量或停药，一般经过停药或保肝治疗均可缓解。

4. 使用降尿酸药物时是否需要同时碱化尿液治疗？

使用促尿酸排泄类降尿酸药物时需注意碱化尿液，维持尿pH值6.2～6.9，心肾功能正常的痛风患者建议多饮水，维持尿量2000 ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。对抑制尿酸合成类降尿酸药物是否需要同时碱化尿液，目前尚无统一定论。

5. 血尿酸水平控制正常后，降尿酸药物是否可以停用？

痛风患者降尿酸治疗是一个长程达标的过程，血尿酸降至正常后不能停药。一旦停用降尿酸药物，血尿酸很快恢复至治疗前水平，不仅可再次引起痛风发作，且血尿酸长期达不到控制会带来肾脏和心脑血管受累的风险。因此降尿酸治疗总原则是，最小剂量药物维持血尿酸水平持续达标。

参考文献：朱小霞,邹和建,凌光辉, 等.痛风相关知识问答(三)――降尿酸药物治疗[J].中华内科杂志,2018,57(11):848-849.