彭某，男，30岁，2022年2月16日家属至门诊微信视频就诊。

初诊：微信视频接诊：新冠疫苗接种后出现一过性发热，随后自行退热，目前无上呼吸道相关症状，但退热后出现上腹部胀满不适，食欲下降，无饥饿感，少食则饱，无反酸，稍有口臭，睡眠不佳，易醒，皮肤偏干，瘙痒明显，可见多发皮疹，舌红，苔白腻，脉象未及。

初诊辨证为湿阻郁热，中药给予薛生白五叶汤合四逆散加味治疗，服用7剂后，症状未见任何改善。

二诊（2022年2月23日）：上腹部胀满不适，食欲下降，无饥饿感，少食则饱，无反酸，稍有口臭，睡眠不佳，易醒，皮肤偏干，瘙痒明显，可见多发皮疹，下肢肤色偏暗， 舌红，苔黄腻偏浊，脉沉软无力，脉体边界不清。

中 医 思 辨

从初诊舌象而言，湿阻郁热不难判断，为何使用薛生白五叶汤合四逆散无效？

《湿热论》：“湿热症，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰上焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜稻叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”

根据原文对此方的使用场景及目的描述：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品，以宣上焦阳气。若投味重之剂，是与病情不相值矣。”

李士懋在《平脉辨证温病求索》中，对于此条文的解读：“本条即邪尚在表及半表半里阶段而向愈者。湿热已退，余邪未尽，胃口未开者，此善后调理之法。”

当时在缺少脉诊情况下，根据患者症状出现在疫苗接种发热后才出现，结合舌红，苔白腻的特点，考虑湿阻郁热在上焦，尤其是在肺，因此给予了五叶汤治疗，以求宣上焦阳气，而达到舒展胃气的目的。此时使用小剂量的四逆散目的在疏导少阳气机，尤其是胆经的气机，帮助郁热宣透。

结合二诊脉象，考虑初诊败笔有两个地方：第一，治疗侧重点宣透在表在肺的余邪，五叶汤处理的消化道症状是较为轻微，而 此案消化道症状较为突出，已经涉及募原 ，初诊处方并未达到这个层次；第二，只关注了湿阻郁热的象，而没有思考背后的理，舌苔白腻，除了需要考虑外感，还要考虑内生，根据谢璐老师在《温病临证破解》书中记录， 内生湿邪 形成原因包括了脾虚湿阻、食滞中阻、寒凉伐中阳，而初诊并未有关注内生湿邪方面。

二诊脉沉软无力与舌红苔黄腻，从虚实角度而言，存在脉虚而舌实矛盾，如何分析？

二诊时舌红苔黄腻，是典型的湿热互结的舌象，脉当为滑而有力或脉偏数，但此时患者的脉是沉软无力，脉体边界不清。 舌为实象，脉为虚象，存在矛盾，如何进行因果分析呢？

《文魁脉学》：“人体脏腑、气血、经络的功能病变多反映为苔的变化。诊功能性疾病的脉，多在浮与中之部位。舌质的变化是反映疾病的本质，诊脉时也是按、沉部反映实质的病变。”

脉沉软无力、边界不清，边界不清的意思是脉体的形态无法清晰感受，尤其尺侧及桡侧的脉体边界无法清晰感受，与周围组织的手感相似，一般濡脉多见，但是如果脉沉，则是复合脉，为弱濡脉，“弱为阳虚，濡属湿阻，皆是气分受伤”。

濡脉的出现是分析舌脉矛盾的关键所在 。赵绍琴先生在总结其父亲赵文魁的脉学的时候，归纳了濡脉的脉理是“湿蕴不化，气分不畅，或早期气分不足”。

三焦是气血运行的主要通道，是水运行和气化的主要场所，故三焦主持诸气，通行水道。凡诸脏腑气化问题皆可责之于三焦。凡是涉及水液运行、水液气化的问题都责之于三焦。

三焦元气不足，则水液运行、水液气化受影响，形成湿蕴化热状态，如果湿热互结在膜原，则苔黄腻偏浊。加之疫苗作用于营分，导致热郁于营，因而舌红。

“湿热证，从病位来讲，可有在表、在肌肉、在经络脉隧、在半表半里之募原以及在脏在腑的诸多不同。在整个传变过程中，又可依据其性质、病位之异，划分出若干传变阶段。每位患者，都不见一病就传变到底，由于正确治疗，或正气来复，都可有在某一阶段停止传变而向愈者。”

募原在湿热病中占据比较重要地位，尤其三焦元气不足状态下，则“邪由上受，直趋中道，故病亦多归募原。”

故 脉是虚脉，是代表三焦元气不足，舌是实证，是代表湿热互结于膜原。

治 疗 方 向

方药：开达膜原，益气化湿

配穴：和解表里，透热转气，和降胆胃

具 体 方 药

瓜蒌皮、桔梗、炒栀子、枳壳、郁金、淡豆豉、降香、苍术、盐黄柏、怀牛膝、僵蚕、丝瓜络、布渣叶、五指毛桃

具 体 配 穴

右脚阳陵泉透阴陵泉、足三里，针下偏韧，导气破除韧感后，行烧山火手法，针后下肢皮肤颜色逐渐恢复正常，当天胃纳明显改善。

三香汤以开达膜原

三香汤原为叶天士所创，吴鞠通起名，叶天士用于治疗“暑湿秽浊，不饥，不食，不便，不寐，胸烦。”其病机是“湿浊暑秽，触自口鼻，由膜原直走中道，遂致清肃不行，机窍不灵，故以清热开郁，芳香逐秽法也。”

《温病条辨·中焦篇》：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”

此方与五叶汤对比，五叶汤是“知饥不食”，通过宣上焦之法，解决湿阻郁热的局面；三香汤是“不饥不食”，通过开达膜原之法，解决湿阻郁热在三焦、营分的局面。

配穴简介

陈潮祖在书中表示“膜原系指连缀于内脏与躯体间的筋膜，属半表半里。 肝主身之筋膜，胆与三焦同属少阳，故膜原属于肝系。 邪从口鼻而入，影响上焦肺气不宣，下焦肝气不疏，胆流受阻，不能输注于肠，肠道湿浊不化，阻于中道，遂呈不饥不食。”

要解决膜原问题，除了开达膜原法以外，针刺可以短时间解决“下焦肝气不疏，胆流受阻，不能输注于肠，肠道湿浊不化”的问题。

阳陵泉是足少阳胆经的合穴，也是八会穴的筋会。《灵枢·九针十二原》：“疾高而内者，取之阴之陵泉；疾高而外者，取之阳陵泉也。”阳陵透阴陵，可以引邪达表（太阴达表、厥阴达表），舒畅肝胆气。

足三里是足阳明胃经的合穴，能理三焦，有调理胃气升降的作用，《难经》：“合主逆气而泄，三里可降气，足三里烧山火，可除胃寒，健胃腐熟水谷，助消化，为后天气血之源。”

转 归

三诊（2022年3月2日）：胃胀消失，食欲改善6成，有明显饥饿感，无反酸，口臭改善，易醒，皮肤瘙痒有所改善，舌红，苔黄腻，脉沉软无力，脉体边界不清。中药加升麻透郁热、解湿毒。针：右脚阴陵泉透阳陵泉、太白透涌泉，针下空虚，导气行烧山火手法，当天皮肤瘙痒以及睡眠改善明显。

四诊（2022年3月07日）：胃胀未有复发，食欲改善8成，睡眠改善，皮肤瘙痒改善，舌红，苔黄腻明显改善，脉中取可得，按之有力，脉体略偏软，脉体边界仍不清。中药守方治疗。针：右脚阴陵泉透阳陵泉、太白透涌泉，针下柔和，导气行烧山火手法，可见经络走行及相关肤色从白转粉红。

总 结

湿温膜原病有因，不饥不食三香行。

膜原受阻通肝胆，阳陵三里太白神。

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