·编者按·
目前抗VEGF药物用于各种黄斑区新生血管（Macular neovascularization，MNV）的治疗，取得了不错的疗效。然而治疗数年后，患者预后存在较大差异，其背后的原因各不相同，值得人们思考与探究。Euretina 2022会议上，来自世界各地的眼底专家交流了黄斑疾病诊疗的新进展，对此，山东第一医科大学的赵博军教授分享了其观点和感悟。
nAMD的病理机制及长期治疗结局
西班牙的Jorid Mones教授分享了抗VEGF治疗新生血管性年龄相关黄斑变性(nAMD)15年的经历、策略及挑战，并提出了对于MNV的思考：MNV是坏的、丑陋的，有没有可能是好的？通过两个病例，Mones教授阐述了对于I型MNV的看法。
病例一
78岁女性患者，14年前诊断为nAMD，先后接受不同抗VEGF药物治疗，目前视力为20/20,保持良好。
治疗前，眼底血管造影检查显示黄斑区有高荧光，眼底彩图可见黄白色病灶及出血；OCT显示新生血管PED、浆液性PED、神经上皮脱离。
治疗12年后，眼底血管造影检查显示黄斑区高荧光范围缩小，透见荧光，眼底彩图可见黄白色病灶明显缩小，OCT显示纤维血管样PED降低，浆液性PED消失。
对比治疗前后眼底彩图、OCT及眼底血管造影检查，可见治疗后患者眼底解剖结构显著改善，治疗过程中病变重塑，始终维持在I型MNV的非渗出状态。
病例二
84岁女性患者，视力20/20，采用T&E（treat and extension）治疗方案，每2月注射一次抗VEGF药物，坚持治疗10年，期间未发生萎缩或纤维化，出现这种良好结果的“秘诀”是始终保持患者I型MNV的无渗出状态。
从以上病例可以看出，并不是所有的渗出性AMD的结局都是纤维化或萎缩。I型MNV可能会阻止地图样萎缩（Graphic Atrophy，GA）的发生。
Mones教授强调了非渗出性nAMD的定义：MNV无渗出，如无视网膜内液或下液。单侧渗出性nAMD患者的对侧眼出现亚临床非渗出性MNV的概率为6.25%-27%；非渗出性MNV可以转化为渗出性AMD，6-24个月的随访期间，转化为渗出性AMD的概率为20%-80%。非渗出性MNV的黄斑区损伤的修复机制为：新生血管突破Bruch膜在视网膜色素上皮（RPE）下生长，为RPE提供营养和氧分，加强RPE和脉络膜之间的交换，代偿脉络膜毛细血管的退化。
此外，Mones教授分享了一项关于MNV抑制GA的研究：选取一眼为I型MNV并接受抗VEGF治疗，对侧眼为干性AMD的病例系列，发现与I型MNV的患者比较，无MNV的AMD患者GA面积扩大速率更快。该研究表明，I型MNV可以延缓GA发展。Mones教授认为，出现这一结果的原因是RPE附近的新生血管可以营养该层并保存视网膜外层结构。
赵教授点评
nAMD因新生血管的反复出血及渗漏，最终导致黄斑区纤维化及GA。黄斑区MNV实际上是一个对损伤自然修复的过程，但因这种修复机制不完善，新生血管可产生渗漏及血管破裂引起出血。抗VEGF治疗可起到维持黄斑区I型MNV的无渗漏状态，防止其发展为II型MNV，延缓GA进展。在抗VEGF的治疗过程中，不必追求MNV的完全消除。重要的是维持I型MNV的无渗漏状态，使患者视力长期稳定，所以抗VEGF治疗对维持I型MNV的无渗漏状态起着重要作用。
抗VEGF对PCV的长期治疗效果
日本的Hideki Koizumi教授报道了nAMD患者玻璃体腔注射融合蛋白类抗VEGF药物，治疗2年的疗效结果，采用T&E治疗方案，患者2年的平均注射针数为13针。经过两年的治疗，患者视力改善，视网膜中央厚度减少；黄斑部脉络膜厚度减少;注射针数PCV少于典型AMD；2年期间，67%的PCV患者间隔3个月的治疗，仍可保持视力稳定；与典型的AMD比较，PCV患者的治疗间隔更长。通过分析表明：
脉络膜厚度的减少与视力获益呈正相关；
脉络膜厚度减少与复发次数呈负相关，厚度减少越显著，复发次数越少。
依照T&E治疗方案，进行两年的抗VEGF治疗后，16.7%的患者出现新的黄斑萎缩。经分析，存在视网膜内液和基线视力较低是视网膜发生GA的危险因素；AMD类型与注射次数与GA的发生无相关性。
另一项关于亚洲AMD患者视网膜纤维化的研究显示，治疗12个月时视网膜纤维化的发生率较基线增加，由10%增加到30%，PCV与AMD患者发生视网膜纤维化的概率无明显差别。
赵教授点评
视网膜纤维化与黄斑区GA是PCV患者治疗过程中需要关注的重要问题，对于存在视网膜纤维化与GA危险因素的患者，应该采取更为积极的治疗方式，也期待着更多疗效更好、维持时间更长的新型药物上市。
治疗病理性近视CNV的长期疗效
日本的Kenji Yamashiro教授报道了抗VEGF治疗病理性近视引起的CNV的长期视力结果及脉络膜萎缩（chorioretinal atrophy, CRA）发生的因素。研究发现：
抗VEGF治疗后80%患者最终产生CRA；
抗VEGF治疗尽管使CNV消退，但多数患者后期会出现了CRA。
Yamashiro教授提出， CCDC102B基因与高度近视CRA的发生发展密切相关。CCDC102B基因在部分高度近视患者的视网膜、脉络膜及巩膜中都有发现，其中巩膜中存在CCDC102B基因可以导致后巩膜葡萄肿，从而引起CRA的发生。携带CCDC102B基因的病理性近视患者易发生CRA，从而导致低视力与致盲，而未携带该基因的病理性近视患者只增加近视度数，并不增加CRA的风险。利用CCDC102B基因可以预测哪些患者将发生脉络膜视网膜萎缩，从而对携带该基因的患者黄斑区进行由干细胞诱导的RPE细胞的移植，可早期干预CRA的发生。治疗病理性近视CNV及CRA过程中发现是否存在CCDC102B基因，是治疗的关键所在。
赵教授点评
目前，病理性近视引起的CNV多采用1+PRN治疗方案且疗效确切，但数年后的视力结局差异性较大。该报道提示，在病理性近视引起的CNV的治疗过程中，不应局限于CNV是否得到抑制，病理性近视的视力结局更大程度上与是否存在异常基因有关，将来的治疗方向应在基因层面上进行更多关注，从而进行早期干预及个性化治疗。
专家简介
