前些日子发生的一个案例，现在想想还有些后怕
一个中年妇女，50岁左右，和她丈夫来看病，进入诊室就焦急地喊：“大夫，你一定要把我治好，我还要赶忙去做胃部息肉的手术。”边说边急忙坐在办公桌侧面的凳子上，脸上显出焦虑的神情，其丈夫则悄悄地关上门，安静地在其一旁站着，额头上也皱着眉头，显然也是对不能马上做胃部手术的焦虑。
“你哪里不舒服，先跟我说说，”平时这时侯外面已经排好了队伍等着我叫诊，因为病人多，留给每个病人实际不超过10分钟的时间，包括问病史，体格检查，书写病例，处理意见和措施等，但今日人少，外面空荡荡的，有充分地时间询问病史，于是我打算详细的问下情况，尽力地帮助她，看看她到底是哪里不舒服来就诊。
“哎呀，我咳嗽了几天，那边的医生不让我做手术，您一定要把我治好才能去做手术。”
“这位女士，能不能治好我不敢打包票，我不能骗你，我这里不是包治百病的，但具体情况你要跟我说说怎么不舒服，我帮你分析下，你咳嗽几天了？”面对还不了解她疾病地情况下，我降低了她的心里预期，同时也问出主诉的时间。
“有几天了吧”患者答道。
“具体几天？”我问道。
“得有一个星期了”患者答道。
“那主诉就是咳嗽7天。”我在病例上写道，同时心里想咳嗽就这几天，应该不是危重和疑难的病，然后按问诊的顺序询问，问咳嗽的性质和诱因。
“咳嗽也不是很剧烈，时不时咳嗽几声，白天黑夜没有区别，没有熬夜，饮食清淡，有冷水洗澡过一次。”患者答道。
“有可能是冷水着凉诱发引起的咳嗽吗？”我心里这样想着，并继续问道：“有咳痰吗？”
“没有多少，有一点痰液是白色泡沫痰。”患者答道。
“有鼻塞流涕打喷嚏吗？”我问道。
“没有”患者答道。
“有咽部不适，咽痛，咽痒，咽部异物感吗？”我问道。
“有少许咽部不适。”患者答道。
“是这个原因吗，咽部不适也会引起咳嗽，待会体查时看看咽喉才好判断。”我心里这样想着，并继续问道：“有气喘吗，或者有呼吸喘不上来气吗？”
“有，咳嗽时有一些，走路时也有一些，但不是特别厉害，还能忍受。”患者答道，随着我的问答的深入，她脸上的焦虑正在慢慢消退，正被她需要回答的问题以及体会自身的感受所替代。
“有咳嗽，有气喘，有很多疾病都可以引起这些症状，比如支气管哮喘、慢阻肺、气胸、肺栓塞、肺部感染、胸腔积液、肺水肿等疾病， 也可单纯是咳嗽剧烈引起少许气喘，或者偶尔痰不易咳出也会引起少许气喘，究竟是哪一种。”我心里这样想着，此时无法辨别，并继续问道：“以前有哮喘吗？或者小时候或者年轻时有气喘吗？”
“没有。”患者答道。
“支气管哮喘暂时不考虑。”心里这样想着。
“得过结核吗？”我继续问道。
“没有。”患者答道。
“有盗汗或者晚上出汗多吗？”我问道。
“没有。”患者答道。
“有发热吗？或者一到下午或晚上就发热或浑身难受或头痛头昏吗？”我问道。
“没有。”患者答道。
“有咳血吗？”我问道。
“没有。”患者答道。
“有消瘦吗？”我问道。
“没有”患者答道。
“有咯粉红色泡沫痰液吗？”我问道。
“没有”患者答道。
“ 肺结核的可能性也比较小，支气管扩张的可能性也比较小，心衰肺水肿的可能性也比较小，当然还需要体格检查和影像支持， 并想还有其他引起气喘的疾病包括贫血，淋巴瘤，白血病等血液系统，这些疾病可以通过化验血常规初步了解，以及还有很多其他疾病引起的气喘，但这些概率比较低，先忽略不问。”心里这样想着，并继续问道：“有胸痛胸闷吗？”
“两边侧胸部有一些不舒服”患者说着并用双手掌指出胸痛的具体部位。
“两侧胸部不适有很多原因，比如，双侧胸腔积液、胸膜炎、其他肺部疾患、外伤致肋骨骨折或损伤，或者只是肌肉或韧带劳损,这些都可以引起胸部不适，但到底是哪种原因引起胸部不适的呢，我还不能确定答案。” 我心里这样想着，并继续问道：“有外伤吗，或是有下肢肿胀吗？”
“没有。”患者答道。
“看来这位女士的疾病可不是想象着那么简单。”心里这样想着，并继续问道：“有去哪个医院或诊所看过，做过什么检查或服用药物吗？”
“没有”患者答道。
“有心脏疾病、高血压，糖尿病、肝炎、结核吗？”我继续问道。
“没有”患者答道。
“问诊已经很详细了，至于大小便、食欲、睡眠、体重、手术外伤史、输血史、月经史等这些似乎与咳嗽关系不太就暂时先不问了。”心里这样想着。
接下来是对患者做针对性的体格检查：神志清楚，对答切题，呼吸偏快，血氧饱和度尚在正常范围，心率104次/分偏快，血压在已测量正常，看咽喉有红肿，扁桃体不肿大，无脓点，呼吸音胸前区偏粗，右前胸可闻及疑似干啰音，接着背侧和掖前中后线区，发现双下肺呼吸因减弱，以及发现右侧有干啰音和湿罗音，左侧也疑似有干啰音，但声音较弱。
心里这时冒出几个疑问：“有干啰音，难道有哮喘？慢阻肺？心衰？但是主要是一边干啰音，难道是支气管结核，但又没有结核的典型症状，同时结核多局限于某个肺亚段，这个病人背侧多个肺叶明显能听到干啰音，又有不同。 但同时患者双下肺呼吸因减弱，难道有双侧胸腔积液？到底是怎么回事呢？”越来越多的疑问在心里充斥着，同时继续问道：“还有没有其他不舒服？”
“脸部及眼睛感觉有一点浮肿。”患者答道。
这时我认真查看她的脸部及眼睑，的确有少许浮肿，不仔细看不出来。“奇怪，又多了一个症状。”心里想看来这疾病还真有些疑难，并继续问道：“浮肿有多久了？”
“也是这几天，和咳嗽差不多时间，一周左右。”患者答道。
“双脚和双手有无水肿，其他部位有无水肿？”我问道。
“没有，只有脸部及眼部水肿。”患者答道。
“难道肾脏出问题了，是肾衰竭吗，肾炎吗？”心里这样想着，继续问道：“有腰痛吗”
“没有。”患者答道。
“又没有，难道又不是肾脏疾患？”心里想抓住了线索，但似乎又不对，就继续问道：“有尿频尿急尿痛吗？”
“有，有些尿痛，这个还吃了药没效果。”患者答道。
“这个病人有那么多症状，有咳嗽这个主要症状，还伴随有咽部不适，有气喘，有两侧胸部不适，还有眼部及脸部浮肿，肺部还有啰音，这么多异常都同时出现在身上，那疾病的根源到底在哪？泌尿系？呼吸系统？心血管系统？其他系统？更年期综合征？还是几个系统的问题同时存在？”心里这样想着， 并对着患者说道：“你不只是咳嗽，还有多个系统的症状，涉及的症状和可疑的点有点多，情况有些复杂，要完全弄明白您的病情需要做的项目较多，建议先给胸部CT做一下，心脏彩超、尿常规这三个申请单，看下能否发现问题。”
患者这时的焦虑又出现了，但她好像意识到了问题的复杂性，并没有多说什么话，和她一句话也没有说但同样带着疑惑的丈夫一起离开诊室去做检查了。是的，即使当了多年的医生，也很难马上去抚平每一个患者的心灵，毕竟疑问太多，只能静静地等待她的结果出来。
一个多小时后，患者和丈夫带着检查报告回来了。
胸部CT报告显示：可见双侧中等量胸腔积液，余未见异常，心脏彩超：可见少量心包积液，余未见异常，尿常规：尿蛋白﹢﹢﹢﹢，余未见异常。
结论很明显，真相终于大白：这个患者尿蛋白4﹢,说明身体里蛋白从小便中丢失过多，导致体内血蛋白低，血蛋白是组成血渗透压的重要组成部分，缺少将导致血液渗透压不足，血液渗透压不足继而导致全身多处浮肿及双侧胸腔积液，胸腔积液多会压迫肺部引起肺不张，并继而引起患者刺激性咳嗽，同时会出现气喘，并且因为是双侧胸腔积液，所以会引起双侧胸部不适，而肺部被胸腔积液压迫所以会出现呼吸音减弱以及啰音，另一方面蛋白低同样会引起眼部及脸部蛋白低，继而引起脸部机脸部水肿。 这一切都解释的通了，一切都真相大白了。因此患者的咳嗽的根源在泌尿系，在肾脏。多么诡异的现象。那么按照病情的轻重缓急，患者刚进来诊室要求做的胃息肉手术就暂时不能做了，而最先要治疗的是泌尿系，是肾脏，因为这个疾病是拖延不了的，随时因为并发症要了她的生命。最后这位女士先去了肾内科治疗。
是的，一个患者的咳嗽竟然是肾脏出了问题，初听起来确实觉得不可思议，但却是一个实实在在真实发生的故事。 我想，如果我当时只是单纯地问几句就给他一些止咳药物让他止咳，那么这不仅会浪费药物，更重要的是耽误她的病情和增加她的痛苦，甚至恶化到不可挽回的地步。或者我只是简单的问了有咳嗽，就给她申请血常规，那么得到的可能是支气管炎这个诊断了，或者做了胸片或胸部CT，而没有继续深入询问其他病情，那么最多也只是诊断双侧胸腔积液。这时患者去的是呼吸内科，但她真正去的科室应该是肾内科，那么她真正的原因就无法获得了。 即使在呼吸内科住院后查了尿常规这个检查找到原因尿蛋白有4﹢了，也需要转科进行治疗，但这时已经在呼吸科待了一定的时间了，这样同样会延长她的治疗周期。而这个患者幸运的是，正是因为从临床医生专业的角度，或者像古希腊哲学家苏格拉底式对话那样问答，或者像阿德勒心理学或《被讨厌的勇气》的问答，或者像侦探探案或刑警破案一样一点点询问和分析她的不适，不放过任何蛛丝马迹，充分发挥临床思维和辩证分析，对其有针对性地询问病史，体格检查，以及通过一些辅助检查来判断病情，才及时揪出了尿蛋白丢失过多这个元凶，诊断出了疾病，避免了误诊和病情的恶化。真相大白后，我心里充满了欣慰，也祝福她早日度过难关，恢复健康。