哎，今天这个主题有些悲伤，小孩出生不久就被确诊出脑瘫，后面几十年呢，怎么办吧。好歹是确诊前，买上了重疾险，还能有个50万的保险金备用着。

这方面，也建议父母在小孩出生后，尽早给孩子投保上两类保险：保重大疾病的重疾险，保医疗费用的医疗险。

不然，眼睁睁地看重孩子病重，却拿不出钱来的感受，是极其困难的。

我们来看下今天的这个案例：

事情经过：

2018年8月15日，马某作为投保人，为自己的孩子马小某（刚刚出生，两个月大）在泰康人寿北京分公司处投保重疾险一份，保额50万，年交保费5200。之后三年正常交费

一年后，交了第二年的保费后

2019年12月24日，北京大学第一医院，马小某被诊断为：脑性瘫痪（脑瘫）。

又一年后，交了第三年保费

2021年3月，马某向泰康人寿北京分公司申请理赔。

遭拒赔，原因是脑性瘫痪不符合条款约定的重疾标准。

马某不服，起诉保险公司，应该进行重疾赔付，并返还第三年保费。

这里我们补充一个信息，马小某出生时因窒息复苏后呼吸困难11.5小时，抽搐1次转入中国人民解放军陆军总医院治疗，入院诊断为缺氧缺血性脑病。马某已经将此项内容告知了保险公司，不存在未如实告知。

在投保4个月后，等待期内，2018年12月4日，马小某在北京大学第一医院诊断为发育迟滞。

瘫痪是指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

脑性瘫痪（脑瘫）。处理意见为：脑性瘫痪、不随意运动型、PDMS-2评估、运动、认知训练。

一审北京东城区人民法院

本案的争议焦点在于：马小某所患疾病是否属于保险责任范围： 重疾险规定瘫痪在符合一定条件下可以赔付（主要指身体瘫痪），但是没有规定脑性瘫痪可以赔付

首先，重大疾病不应局限于条款约定的范围，应该以通行的医学标准结合实际情况确定，脑性瘫痪属于重疾之一。

法院认为，针对重大疾病的理解应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。保险条款中明确约定了瘫痪为重大疾病的范围，虽然保险条款中对于瘫痪进行了解释说明，结合马某的病症特征，其被确诊为脑性瘫痪，并且为不随意活动型，区别于普通意义理解的肢体机能丧失，但该项疾病已对马小某的生活造成重大影响，应当属于重大疾病的范畴。

其次，马小某首次被确诊为脑瘫的时间为投保一年以后，超出了等待期，马某在为孩子马小某投保时，并未有医院及专科医生确诊其患有脑瘫，故不存在隐瞒投保的情形。

1. 退还第三年的保险费，马某向泰康人寿北京分公司申请理赔的时间为2021年3月，此时保险合同尚未终止，保险公司不需要退还第三年的保费。

（按理来说，马某应该在第二年就申请理赔，第三年保费也就不用交了；但是他没有申请，导致保险公司在不知情的情况下，正常扣取了第三年的保费）

一审判决，保险公司需要赔付50万元，不需退还第三年的保费。

双方不服，双双上诉

保险公司不服

• 脑性瘫痪和重疾险中的瘫痪属于不同的疾病，应该依据条款约定及相关医学标准进行确定，不应该赔付脑性瘫痪
• 被保险人马小某在等待期就已经被诊断为发育迟滞，该症与后期被诊断为脑性瘫痪直接相关
• 马某在小孩确诊后，没能及时告知保险公司，推迟了一年才报案，导致无法查明事故原因。

保险法第二十一条规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

案涉保险条款4.2保险事故通知约定“您或者受益人知道保险事故发生后，应当在10日内通知我们”

马某不服：

保险合同终止后，投保人无须继续支付保险金，保险公司也不再承担其他保险责任。

2019年12月19日，马小某经医院首次确诊患有脑瘫，此时保险理赔条件已经成就，如果此时要求保险公司给予理赔，保险合同也同时终止。

虽然被保险人在2021年才行使该请求权，但符合理赔情形的初次确诊事实发生在2019年12月19日，故涉案合同也应该追溯到该日即告终止

二审北京金融法院：

泰康人寿北京分公司为论证脑性瘫痪不属于重疾险约定的瘫痪，提交两份新证据：

• 证据一、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，用以证明行业标准，重疾险中瘫痪的约定来源于此标准。
• 证据二、《诊断证明对照表》，用以证明马小某在180天等待期内就已经被诊断发育迟滞、运动障碍，马小某的问题只是发育迟缓，但不是瘫痪，并提供了来自于门诊医生的病历证据。

本案的争议焦点有三：一、脑性瘫痪是否属于重疾之一；二、等待期内有相关诊断且未及时告知，是否影响保险理赔；三、保险公司是否应该返还第三年保费

针对焦点一，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》等资料，马小某所患疾病符合保险条款中“因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失中不能随意识活动”的情形，属于泰康人寿北京分公司的重大疾病保险责任范围。

关于争议焦点二

其一，条款约定：被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病时，进行赔付。附注中明确初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院及专科医生确诊患有某种疾病，而不是指本合同生效之后的确诊。马小某出生2018.6.15，投保2018.8.15，诊断出异常2018.12.4，确诊2019.12.19日。

其二，马某确实没有及时告知，但是保险合同没有约定如果不及时告知，就免除保险公司责任的相关条款，并且本案是否及时告知并不影响保险事故的确定，

关于争议焦点三，条款约定，保险合同在给付重疾理赔金后，合同终止。本案中，马某申请理赔的时间为2021年3月，该日期处在第三年保险费用交纳期间；案涉保险合同保险金仍未实际完成给付，且投保人亦未行使案涉保险合同的解除权，合同并未终止，保险公司依然可以扣除第三年保费。

二审法院判处，维持一审，保险公司需要赔付50万元，不需退还第三年的保费。

经纪人说：

如果单单的从保险合同来说，脑性瘫痪的确不符合重疾条款中的任何一种疾病，但是法院在审理的时候，更多的考虑到现实的可能性，将脑性瘫痪认定为瘫痪的一种，让保险公司进行赔付，这就是我们法院的人性化判决。

同时呢，投保人最大的利器就是投保前已经将异常体况进行了告知（告知给了业务员，并留存了证据，至于业务员是否告知给了保险公司，裁判文书上看不出来，但是事后理赔的时候，保险公司知道了投保人进行过告知，完美的规避后期最大的的纠纷可能性）。

未来是不确定的，尤其是孩子，这时候最好的办法就是选择分保险，提前备好一个托底性的保障。