近日广州市花都区人民医院口腔颌面外科常规开展 双侧下颌骨升支骨折切开复位内固定术 一例。
广州市花都区人民医院口腔颌面外科开展骨折切开复位内固定术10余年，手术操作成熟 ，现科室高质量发展，下颌骨骨折由常规切口行改良骨折术式切口，大大的降低了常规切口损伤面神经的风险性，提升术后美观度。
病例介绍：
患者中年男性因重物砸伤左下颌疼痛伴不省人事，在神经外科治疗后转入我科手术治疗，患者查体：张口两横指，双侧牙列咬合紊乱，后牙早接触，前牙无接触。患者只能流质饮食，严重影响生活质量。依据查体和CT示我科诊断为双侧下颌骨升支骨折，需行双侧下颌骨切开复位内固定术。
颌面骨骨折病因
外伤 是导致颌面骨折的最常见的原因，通常包括击打伤、交通伤、坠落伤、火器伤；都是 外力直接或间接地作用于颌面部 所致。
常见症状
- 局部疼痛、肿胀、骨断端异常活动；
- 咬合错乱；
- 骨折段移位；
- 张口受限；
- 影响呼吸和吞咽功能；
- 视觉障碍。
复位方法
颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬合关系，常用的复位方法有：
1. 手法复位： 在颌骨骨折早期 ，骨折段易活动，可用手法将移位的骨折回复至正常位置；
2. 切开复位： 切开复位的适应症较广。骨折段移位较久，已有纤维性愈合或骨性错位愈合，手法和牵引都不能复位时，则应施行手术切开复位。
3. 固定方法： 常用的固定方法在单颌牙弓夹板固定、颌间结扎固定法、小钢板或微型钢板、可吸收生物板固定法、颅颌固定法，其他方法还有颌周固定法，加压钢板固定法等。
下颌骨它的组成是由下颌体和两侧的下颌升支组成，它是一个特殊的骨头形态，它是一个马蹄型，它一旦受到外伤以后是最容易骨折的部位。好发部位主要包括，颏部正中，即正中部位，或者颏孔位置，即颏部旁边正好有颏孔的位置，这是一个薄弱的部位，还有就是下颌角位置，即在下颌升支和下颌体部交界的位置，也容易骨折。第四就是髁突，可能是下颌骨较薄弱、较细的地方，容易骨折。
骨折部位位于下颌骨升支处，因部位特殊性需行手术治疗，恢复下颌骨功能性。而在下颌骨升支重建术中，功能和美观都是需要考虑的问题。目前对于下颌骨升支重建手术入路的选择比较多，包括耳前切口、下颌后切口、下颌下切口、耳前联合下颌下切口等，这些切口都有一个共同目标： 最大限度地保护面神经和充分暴露颞下颌关节区域。下颌下切口由于术后瘢痕明显，逐渐较少使用；耳前切口由于适应范围更为广泛，目前运用较多，然而，耳前切口的并发症也有报道，包括面神经损伤致面瘫、涎瘘、瘢痕明显、耳颞神经感觉异常等。
不同手术入路的特点：
颌下切口： 口腔颌面外科最常用的手术路径之一，面神经下颌缘支损伤是该类手术最常见的并发症，损伤后其表现形式主要是口角歪斜、鼓腮漏气及流涎等，影响饮食、表情肌功能及面容。
耳屏前切口： 耳屏前经腮腺入路切口视野较大，可以直接暴露骨折断端，方便骨折断端的解剖复位，有利于直视下固定，该入路有利于脱位的髁状突取出及复位固定；该手术切口大部分位于耳屏后内侧，切口隐蔽，术后美观，但此手术破坏了关节囊及附着韧带的结构，破坏了部分腮腺组织，增加了面神经分支损伤及诞瘘形成的几率。比较适应于髁状突和关节囊手术的患者。
改良颌下切口： 改良颌下切口是基于颌下切口术式上改良,手术时间短，术野清晰便于复位固定，切口隐蔽，利于面神经保护，术后功能和外形恢复，并发症较少。
术前骨折照片
患者入科后， 口腔颌面外科闫磊主任就患者病情多次和患者沟通，科内充分进行术前讨论后决定行颌面骨可吸收板内固定复位术，由于它的可吸收性，不会作为异物长期存在体内，无需再次手术，并且不影响骨的应力，不会出现骨组织萎缩的现象，并发症较传统金属内固定少，避免了患者二次手术取出钛板的痛苦。（可吸收钉板是颌面部骨折行内固定的新型材料，其与钛板钛钉相比，无应力遮挡、放射阻挡，且无需二次手术取出，是颌面骨骨折开放复位内固定的极佳选择。然而，当前所应用的可吸收材料强度弱于钛合金，其操作技能难度大，限制了可吸收钉板的推广应用。）
最终术式方案： 改良式颌下切口设计
因为考虑到患者还年轻，所以在完成骨折复位内固定的同时术后的美容效果也要考虑在内，于是摒弃常规手术做法从采用改良颌下切口，在耳垂下后方约1cm处向下绕下颌角至颌下区，这样切口位置隐蔽，术后恢复良好的同时美观度好。
手术步骤：改良颌下切口，切口长约5cm。在腮腺后下极处将腮腺尾叶向上起，到达胸锁乳突肌层面的下颌升支后区，术中解剖下颌缘支及耳颞神经保护之，翻起咬肌，充分暴露下颌升支断端和下颌角，术中见下颌骨升支斜行骨折，骨折块移位，骨折线处肉芽组织生成，清除肉芽组织，手法复位下颌骨，此时见口内咬合关系恢复可，用两块四孔四钉可吸收板钉，避让下牙槽神经固定下颌骨。
充分的术前准备，在 麻醉团队的护航下闫磊主任带领口腔颌面外科团队为患者进行手术，两个半小时后手术顺利完成，完全达到了手术预期。
术后7天照
患者恢复良好，口内咬合关系恢复，术后无需进行颌间牵引，颌面部创口隐蔽，顺利出院。
术后14天照
面部创口愈合良好，无明显瘢痕，面神经无损伤。
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图文：姜丽
编辑：毕颖昕
初审：杨季平
审核：徐间萍、芶祯峥
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