肝胆外科开腹手术不仅手术时间长,手术损伤大,还常伴有严重的术后疼痛｡术后腹部疼痛主要由以下几个原因导致:病灶剥离､切除引起组织损伤相关的内脏疼痛;腹腔内多处脊神经分支的横断和牵引引起神经末梢的刺激;切口创伤有关的表面疼痛｡
外科手术引起的疼痛不仅导致神经体液炎性反应,引起炎性因子释放,还会使神经细胞的敏感性增强,降低了痛阈,使患者对疼痛更加敏感W｡术后疼痛还会导致心理创伤,增加围术期并发症的发生率,延长患者在麻醉苏醒室的停留时间及住院时间｡
个体化多模式的镇痛方式能够为患者制定独特且高效的镇痛方案,采用多种镇痛方法联合应用的方式,能够减小麻醉副作用和成瘾性,达到高效舒适的镇痛效果｡
一､肝胆外科术后镇痛分析
常见的肝胆外科术后镇痛方法有以下几类:全身系统使用镇痛药,但此方法的有效镇痛时间有限,且常伴有消化道溃疡､肝肾功能异常､药物成瘾性､凝血功能障碍､中枢神经系统紊乱等副作用｡
静脉自控镇痛,该方法虽然比镇痛药的全身系统使用增加了镇痛时效,但是患者头晕头痛､胃肠道不良反应的发生率也有所增加｡
硬膜外自控镇痛技术,这是对PCIA技术的改良优化,而该技术易造成交感神经阻滞,外周血管扩张和低血压,导致术中中心静脉压降低甚至发生急性肾损伤｡
在操作过程中还有可能误入蛛网膜腔损伤神经根,并且增加硬膜外血肿和感染的风险｡研究表明术后应用PCEA会延后患者下地活动时间且并未缩短住院时间,镇痛效果不理想｡
但没有足够的证据证明与其他外周阻滞技术相比有明显益处,并且因操作过程复杂､阻滞范围大,容易引起组织血管神经的损伤甚至造成膈肌麻痹､呼吸抑制等并发症｡切口局麻药浸润,此方法镇痛时间短,药物扩散控制范围不佳,难以维持患者术后的有效镇痛｡
1. 超声下腰方肌阻滞
患者取仰卧位,常规消毒铺巾,将探头放置在髂嵴上的腋中线水平,即L4水平｡通过低频超声探头首先找到腹侧三层肌肉,即腹外斜肌､腹内斜肌和腹横肌｡
这三层肌肉在向后方走行过程中,腹内斜肌和腹横肌会逐渐变薄､融合,转变为高亮度的腹内斜肌一腹横肌腱膜｡阻滞针可从前向后,指向腹横肌逐渐融合的锥形三角区与腰方肌外侧缘的交界处,在此注入药液｡如果注射位置正确,可以观察到腹膜后脂肪下移｡
2. 超声下腹直肌鞘阻滞
患者取仰卧位,常规消毒铺巾,将低频超声探头平行放置在剑突或肋缘下横切口旁,在超声下可依次观察到高回声的腹直肌前鞘,低回声的腹直肌,高回声的腹直肌后鞘,腹膜及肠管｡
采用彩色多普勒模式辨认腹壁动脉｡采用平面内进针方法,于腹直肌外侧,超声探头旁开l-2cm进针,针尖与皮肤成45°角,进针方向由外向内,针尖置于腹直肌与腹直肌后鞘交界处中部靠外的位置时注射局部*醉药麻**,可见腹直肌与腹直肌后鞘分离｡
二、麻醉方法分析
术前禁食12h,禁饮4h,入室前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg｡患者入室后测量心率,血压,血氧饱和度,监测心电图,并进行脑电双频指数的测量｡
术中监护,根据患者的生命体征变化情况,可使用药物进行合理调节｡
据手术时间､患者的生命体征以及麻醉深度来调整药物的剂量｡
肌肉层完全缝合后,右美托咪定停止输注,丙泊酚的输注量减少,维持在55至65之间,此时对Q组､R组､Q+R组患者行超声引导下神经阻滞,完成阻滞后连接上静脉自控镇痛泵;P组只连接静脉自控镇痛泵｡
手术结束待自主呼吸恢复后给予拮抗药,患者呼吸均匀意识清楚拔出气管导管,观察5分钟无异常送到麻醉苏醒室,常规监测生命体征,观察30分钟以上无特殊情况送回病房｡
1.腹腔镜微创手术分析
虽然腹腔镜下肝胆外科手术相比传统开腹手术创伤小､伤口疼痛程度轻､恢复时间短,在临床上被陆续推行使用｡
但是由于中国肝胆疾病患者呈现老龄化,部分患者因其长期慢性炎症､共患病不断增加､病变部分过大､病变靠近或侵犯肝静脉或下腔静脉､有其他腹部手术史,导致解剖结构异常､腹内黏连严重等多种原因致使患者不能接受腹腔镜手术｡
并且腹腔镜手术过程中,腹腔内气体温度低､气体输注速度快､术中操作引起炎性致痛因子释放等因素可导致“腹腔镜术后疼痛综合征”｡
患者易出现高碳酸血症和酸中毒从而刺激腹膜,这类腹腔镜手术术后非切口疼痛甚至超过了切口痛,也可能使患者出现气体栓塞的风险｡
2.开放式手术应用分析
因此开放式肝胆外科手术仍然是不可替代的｡开放性肝胆手术虽然适用于很多复杂的情况,但是会造成患者术后疼痛明显､术后恢复时间长等缺点｡
目前对于开放性肝胆手术围术期疼痛有各种传统的镇痛方法,但是其镇痛效果都不尽如人意｡随着围术期可视化技术的不段发展,先进的超声引导技术对于围术期镇痛有着巨大帮助,QLB阻滞作为一种新的的超声神经阻滞技术,具有更好的镇痛效果､更长的镇痛时间｡
与传统神经阻滞相比,超声引导下神经阻滞技术穿刺成功率髙,血管和神经损伤概率小｡而与其他影像技术相比,超声技术具有无噪音､无放射线污染､携带方便等特点｡
超声引导下腰方肌阻滞范围受穿刺平面､阻滞入路､药量等因素的影响因此,可以根据患者术后镇痛的需要选择不同的阻滞平面和方法｡
目前有以下几种超声引导下腰方肌阻滞技术。
进行QLB3阻滞时,患者需侧卧位或俯卧位才可以清楚的分辨肌肉间解剖结构,而大多数肝胆外科手术需要在仰卧位下进行,患者苏醒期操作不便｡
QLB4阻滞因其药液仅在肌肉内扩散,所以阻滞效果较差%,另外大多数局麻药是具有肌肉毒性的,在肌肉内大剂量的注射局麻药有可能引起相关的肌肉坏死､纤维化以及肌肉炎症的风险QLB1入路时,药液会在腹横筋膜的背侧向头侧扩散｡
在与胸背筋膜相延续的位置进入间隙,扩散到椎旁间隙,可阻滞肋间神经､髂腹下神经､髂腹股沟祌经达到椎旁阻滞的效果,给予患者良好的镇痛,并且QLB1阻滞时患者可在仰卧位下完成,操作相对方便,因此我们选择QLB1入路｡
三、罗哌卡因在术中的作用
罗哌卡因是临床上常用的神经阻滞局麻药,具有药物毒性低､镇痛作用时间长､神经中枢及循环系统的副作用少等优点｡采用的是0.25%的罗哌卡因且实验组最大用量为80ml,药物浓度和使用药量均在安全范围内,阻滞时间可以持续至少24h｡
临床研宄表明,QLB1将*醉药麻**注入腹壁肌肉与腰方肌间的胸腰筋膜前层,可阻滞肋间神经､髂腹下神经､髂腹股沟神经｡中且术后24h内镇痛泵有效按压次数及24h额外追加镇痛药次数均少于P组｡
说明单纯应用超声引导下腰方肌阻滞可以给予肝胆外科患者一定的术后镇痛效果｡腹直肌鞘阻滞是一种为腹壁正中切口有效镇痛的神经阻滞技术,1988年由Smith首先使用盲穿技术应用在腹腔镜检查的术后镇痛｡
1.超声神经康复治疗
随着超声下神经阻滞发展普及,超声下RSB的安全性和镇痛效果都得到了很大的提高｡RSB可有效阻滞T6-T11肋间神精所支配相应区域的皮肤､肌肉和壁层腹膜｡
在本实验中,所有神经阻滞组患者均成功地接受了腰方肌阻滞和腹直肌鞘阻滞,相比于P组术后疼痛均得到有效缓解｡
在本实验中,单独应用静脉自控镇痛出现恶心､呕吐症状的患者较神经阻滞组多,这可能是由于患者镇痛不全面,追加使用阿片类药物带来的副作用｡
而在静脉镇痛合并神经阻滞后,显著减少了阿片类药量,减轻了药物产生的肝脏损害,同时减少了不良反应的发生｡说明完善的神经阻滞技术可减少阿片类用量,从而减轻阿片类药物带来的副作用,可促进患者早期康复｡
但神经阻滞组共出现两例术后呼吸抑制,我们分析这可能与阻滞平面过高或肌松药未完全代谢有关,虽然有研宄指出腰方肌阻滞可以代替阿片类药物从而减少术后呼吸抑制的发生,但这与出现的现象不符,具体机制还需要后续研宄｡
2.神经阻滞对血压作用
神经阻滞组共出现四例苏醒期低血压,这与沾等临床报告相似｡这可能与局麻药向头侧扩散至椎旁和硬膜外间隙引起交感神经阻滞有关｡
为了患者的舒适度,选择了患者尚未唤醒的情况下行超声下神经阻滞,不能在神经阻滞结束后马上测定感觉阻滞平面和阻滞效果｡
对于腰方肌联合腹直肌鞘阻滞起效及维持作用的具体时间､最大的稳定阻滞范围､阻滞药物最佳浓度及容积尚未清楚,需要进行大样本研宄,进一步观察｡
静脉自控镇痛复合超声引导下腰方肌及腹直肌鞘阻滞不仅能够完善神经阻滞区域,明显减轻肝胆外科手术患者术后疼痛,但由于样本有限,结论有一定局限性,还需要大样本进一步进行验证其安全性及有效性｡
结论
超声引导下腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞可提高肝胆外科开腹手术术后镇痛效果,减少阿片类用药,并且不良事件发生率小,适合在临床中推广应用｡
与传统的TAP阻滞相比,QLB阻滞作为一种更新的的阻滞技术,具有更好的镇痛效果､更长的镇痛时间｡
现有和临床研究表明,QLB1和QLB3可能通过胸腰筋膜､腹横肌模等通道对胸腰椎旁间隙产生感觉和疼痛阻滞,并可为腹部､下肢及儿科手术提供良好镇痛。
QLB2通过竖脊肌平面扩散至胸段椎旁间隙,镇痛平面不稳定,镇痛机制尚不明;L2水平以下的QLB3过腹横筋膜､髂筋膜可以扩散至腰丛神经及其分支;QLB4阻滞因其风险较高,应谨慎应用｡
因此不同入路方法的局麻药扩散机制尚不完全明确,而QLB临床应用途径还有待开发,因此未来需要更多扩散机制方面的研宄以及围术期镇痛的临床随机对照研究｡