【以案释法】刮擦修改病历被认定为篡改病历——兼谈病历的修改规定

日常工作中，有的医务人员写错病历后可能会使用涂改等方式修改病历，比如日期写错涂掉再写或者在原来基础上书写遮盖错误日期、打钩选择式病历打钩后涂掉等，可能有的医务人员认为这无关紧要，习以为常。但是，这种修改病历的方式不符合《病历书写基本规范》的规定，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项应给予警告，并处罚款1-5万元的处罚，情节严重的还要对医务人员暂停执业1-6个月。采用 添加改写 、 擦刮涂改粘贴拼凑 、 换页 、 拆封后重密封 、 消退 及防伪老化等技术手段，对原真实文件的局部内容加以改变，导致文件内容或性质已产生变化的可疑文件，还可能会被认定为篡改病历资料（《篡改(污损)文件鉴定技术规范》（GB/T 37238-2018））

【案例】茶陵县妇幼保健院、王峰医疗损害责任纠纷（2019）湘民申520号再审审查与审判监督民事裁定书：

茶陵县妇幼保健院申请再审称，茶陵县妇幼保健院 刮擦修改病历是为了修改错误记录，不是变造篡改病历的行为 ，不应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定茶陵县妇幼保健院存在医疗过错。

再审法院认为：因湖南大学司法鉴定中心作出的[2017]文鉴字第498号鉴定意见书确认，茶陵县妇幼保健院对涉案《茶陵县妇幼保健院新生儿记录》 存在通过刮擦方式变造 的事实；卫生部印发的《病历书写基本规范》第七条第一款规定：“病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”，司法部司法鉴定管理局于2010年4月7日发布的《 篡改（污损）文件鉴定规范》第3.1条规定：“变造文件：特指狭义的篡改文件……” ，故茶陵县妇幼保健院 关于其刮擦修改行为是为了修改错误记录、不是篡改病历的行为的主张，不能成立。 据此，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定茶陵县妇幼保健院在王益程的诊疗过程中存在过错，有事实和法律依据。

【提醒医务人员】修改病历一定要严格按照规定修改，否则宁可不改， 病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定（《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》） 。总之，宁愿不修改也不要违规修改！

关于病历修改的规定如下：

一、手写病历。 《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

二、打印病历 （目前大多数医院的病历书写方式）。《病历书写基本规范》第三十一条规定，打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条规定，打印病历编辑过程中 应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 。

三、电子病历。 《电子病历应用管理规范（试行）》对电子病历的修改作出如下规定：

第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统 完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间 。

第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。 上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息 。

第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定， 在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态 。 电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹 。

注意： 目前很多医院认为其病历属于电子病历，但是在医疗损害民事审判中，很多法院不认可医院的病历属于电子病历的说法，因为如果不是可靠的电子签名，即使实时打印依然会存在问题，因为电脑操作没有控制，任何人都可以进行修改，修改后重新打印并签字，无法保证病历的真实性。中国医院协会医疗法制专业委员会认为电子病历构成要件要符合：[1]

1. 电子签名和时间戳 必须使用经过国家卫生计生委测试通过的 数字证书认证服务机构提供的电子认证服务 。

2. 电子签名的内容应当是该签名所负责的所有病历内容，不能仅对索引、编号等做电子签名。

3. 病历中的签名使用电子签名，该电子签名符合《电子签名法》第十三条所规定的 “可靠的电子签名” 标准，并在签名时可 使用可信时间戳固化签名时间 。

4. 在病例中任何需要签名的地方都需要使用 可靠电子签名和可信时间戳 ，不能仅在出院时批量完成电子签名。

5. 所有电子病历中的 修改痕迹得到保留 ，并在电子病历打印、复制或锁定时得到完整展示。

参考文献 [1] 中国医院协会医疗法制专业委员会.一起模拟案例引发的多重思考[J].中国卫生,2015,(4):73-77.