６３ 例胸腹联合伤的临床诊治分析
贾克刚，丛 伟，陈 凡，薛 洋，王雪海，李 钢，王友于
（四川省医学科学院 · 四川省人民医院胸外科，四川 成都 ６１００７２）
【摘要】 目的 探讨胸腹联合伤的特点，提高对该病的诊疗水平 。方法 回顾性分析 ６３ 例胸腹联合伤病人的临床 资料，对比分析穿透性损伤组 （１２ 例）及闭合性损伤组 （５１ 例）病人的临床特点和治疗结果 。结果 ６３ 例病人经治疗后 痊愈 ５９ 例，死亡 ４ 例；失血性休克 ２７ 例，多脏器功能衰竭 ７ 例，成人呼吸窘迫综合症 １５ 例 。 穿透性损伤和闭合性损伤 的治愈率和死亡率无差别 （ Ｐ ＞０． ０５）， 而闭合性损伤的并发症发生率要明显高于穿透性损伤 （ Ｐ ＜０． ０５） 。 急性生理与慢性健康 Ⅱ （ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ）评分较高的病人并发症发生率要明显高于评分较低的病人 （ Ｐ ＜０． ０５） 。
结论 胸腹联合伤病人 并发症发生率及死亡率较高，积极诊断治疗可挽救此类病人生命，尤其对于闭合性胸腹联合伤病人应积极预防成人呼 吸窘迫综合症及多器官功能衰竭的发生 ，ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分对胸腹联合伤病人的伤情判断有积极的预测价值，对 于指 导 此类病人的治疗与抢救有较大的意义。
【关键词】 胸腹联合伤；回顾性分析 ；ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分
【中图分类号】 Ｒ ６５５ 【文献标识码】 Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－３５１１．２０１３．１０．０１４
胸腹联合伤 （ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｉｎｊｕｒｙ ， ＴＣＩ） 是由于各种损伤 因素所导致 的胸腹腔脏器及膈 肌的严重创伤，可引起胸腹腔大 出血、肺受压萎 陷、纵 隔移位及呼吸循环严重 障碍，同 时会合并脑及 四肢脊 柱的多发损伤，伤员受伤后病情进展快，死亡率高［１］ ， 易出现误诊漏诊，治疗难度大［２］ 。 自 ２００８ 年 ３ 月 ～ ２０１３ 年 ３ 月我院 收治胸腹联合伤病人 ６３ 例，现将其 发病及治疗情况报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组病人６３ 例，其中 男性 ４８ 例，女性 １５ 例，年龄 １８～５８ 岁，平均（２８． ３±３． ２）岁。致伤 原因：穿透性损伤（锐器伤）组 １２ 例；闭合性损伤组 ５１ 例中车祸伤 ３１ 例，坠落伤 １０ 例，钝器伤 ６ 例，其他意 外伤害 ４ 例。患者胸部受伤情况：血胸 ３２ 例，气胸 １０ 例，血气胸 ２１ 例，肺挫裂伤 ５０ 例，气管 断裂 ２ 例 ，肋 骨骨折 ５１ 例，膈肌破裂并膈疝 ６ 例； 腹部脏器受伤情 况：脾破裂 ２６ 例，肝破裂 ５ 例，胃肠破裂 １９ 例，肾挫裂 伤 １１ 例；合并颅脑损伤 ２５ 例，合并 四肢或脊柱骨折 ３９ 例。主要临床表现：失血性休克 ２７ 例，链枷胸 ２８ 例，皮下气肿 ４７ 例，腹痛腹膜刺激症状 ３７ 例，昏迷 １２例。受伤到入院时间 ０． ５～３５ｈ ，平均（１０． ２±３． ４）ｈ 。
１．２ 方法 本组病人入 院后均行胸腔穿刺、腹腔 穿 刺，部分病人行胸腹部 ＣＴ 检查。全组病人均行手术 治疗。开腹手术 同 时行胸腔 闭 式 引流 ２１ 例，胸腹 同 期手术 １３ 例，单纯开胸手术通过膈肌修补腹部损伤 脏器手术 ２９ 例。其中，胃肠修补 １７ 例，肠管部分切除 ９ 例，脾切除 ７ 例，脾修补 ９ 例，肝修补 ４ 例，肋骨内固定 ２５ 例，肺裂伤修补 ３６ 例，膈疝还纳修补 ６ 例，肺楔 形切除 １９ 例，胸壁及胸内活动性出血结扎 ８ 例。
１．３ 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ １３．０ 统计学软件对数 据进行处理，计数资料采用 χ ２ 检验，计量资料采用均 数 ±标准差（ ｘ 珚± ｓ ）表示，当 Ｐ ＜０． ０５ 时，认为其差异 有统计学意义。
２ 结果
６３ 例病人经治疗后痊愈 ５９ 例，死亡 ４ 例。 失血 性休克 ２７ 例，多脏器功能衰竭 ７ 例，成人呼吸窘迫综 合症 １５ 例。穿透性损伤组和 闭合性损伤组的治愈率 和死亡率无差别 （ Ｐ ＞０． ０５）， 而 闭合性损伤组 的并发 症发生率要明显高于穿透性损伤组（ Ｐ ＜０． ０５）。 依据 ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分将患者分为 ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ ＜２０ 分和 ＡＰＡＣＨＥⅡ≥２０ 分，两组从表 ２ 可 以看 出 ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分较高一组病人 的 并发症发生率要 明 显 高于评 分较低 的 一 组病 人（ Ｐ ＜０． ０５）。 两组病人的预后情 况，见表 １、２。
３ 讨论
３．１ 胸腹联合伤 的发病特点 胸腹联合伤从严格意 义上是指凡有膈肌破裂，累及膈肌 毗邻胸、腹两大体 腔及其内脏的创伤，而不伴有膈肌损伤者 只 能称为胸腹多发伤。胸腹联合伤 除 了胸腹腔 内脏器损伤 的 同 时膈肌也损伤、破裂，发生 了严重、复杂的病理生理改 变，更容易危及病人生命安全 ［３］ 。胸腹联合伤的致伤 原因有穿透性损伤和钝性损伤，前者以刃器伤为主， 损伤范围较为明确，伤后 以失血性休克及腹 内空腔脏 器受损为主要表现，手术 以止血修补空腔脏器损伤为 主，术后病人预后较好； 后者 以车祸伤、高 坠伤 为 主， 损伤范 围 较 广 不 宜 明 确，同时病人多合并有颅脑损 伤、脊柱四肢的损伤，伤情复杂，胸腹部的症状体征常 相互重叠和掩盖，容 易漏诊，此类病人早期 易 出现 失 血性休克，治疗的中 晚期 多 出现成人 呼吸窘迫综合症 及多脏器功 能衰竭，肺部感染、肺不张等并发症 的发 生率高，治疗难度大，死亡率高，需要外科及监护室的 良好治疗才能顺利恢复 ［４］ 。
３．２ 胸腹联合伤的诊断与治疗 胸腹联合伤病人往 往病情急，病情重，需要边诊 断边 治疗。 在病 人 到达 急诊室时明确病人神志情况，并且迅速建立大 口径静 脉通道，输血、补液抗休克，因为胸腹腔大出血是创伤 早期死亡的主要原 因，同 时还应注意保持病人 呼 吸道 通畅，明确病人是否有气管断裂或者双肺严重挫伤 引 起的通气障碍，这是 比失血性休克更为迅速 的致死原 因 ［５］ ， 必要时行气管插管机械通气抢救病人生命。在 急诊室抢救治疗的 同 时 需要询 问病人受伤情况，如致伤时间、*力暴**方向、致伤物 的大小等情况，以帮助 明确 病人受损范围，确定治疗重点。 因胸腹合伤病人往 往病情重，伴有休克，生命体征不平稳，无法完成必要 的辅助检查，此 时应行床旁胸腹腔穿刺协助诊断，有 文献报道诊 断性腹腔 穿刺在 闭合性腹部 外伤 的诊 断 准确率为 ７０％ ～８０％［６］ ，结合病人 的病 史、体征及胸 腹腔穿刺的情况就可 决 定是 否对重危病人行开胸开 腹探查手术，对于生命体征平稳 的病人可在监护下行 胸腹部 ＣＴ 及 Ｂ 超检查，此类检查可提供有益的帮助。
在明确胸腹部外伤 的 同 时也应注意颅脑损伤 的情况， 明确颅脑损伤的程度，某些颅脑损伤需要先于胸腹部 外伤的处理。胸腹手术先后顺序的选择上我们 的 经 验是：血气胸 患者应先行胸腔闭式引流，因胸腔 闭 式 引流操作简单，对病人干扰小，可监测胸部出血量，同 时可以防止气管插管机械通气后 出现张力性气胸； 对 于胸腹腔均有出血 的情况，根据患者生命体征并结合 胸片、胸部 ＣＴ ， 应先判断胸腹腔的出血量，多数情况 下，腹部脏器出血往往较多而先处理腹部出血，也可 同时行开胸止血治疗； 对于考虑腹部空腔脏器 穿孔合 并胸部损伤的病人可先行胸腔手术，通过膈肌探查腹 部同时行腹部脏器修补。经过我们的回顾性分析，闭 组患者术中情况、拔管时 间、清醒时 间、躁动发生例数 相比较提示，虽然布托啡诺联合地塞米松组 的清醒 时 间延长，但不影 响拔管 时 间，且发生躁动情况也 明 显 减少。
Ｉ 组各观察点的 ＶＡＳ评分均低于 Ⅲ组；术后 ６、 １２、２４ｈＩ 组患者 ＶＡＳ 评分明显低于 Ⅱ 、Ⅲ组患者，追 加镇痛药例数也低于 Ⅱ、Ⅲ 组患者。说明预防性镇痛 给药时间、方式均 能影 响到术后疼痛 的程度 。 Ⅰ 组、 Ⅱ 组患者 咽 喉不适、恶心呕吐发生率远低于 Ⅲ 组，可 能与地塞米松能有效预 防全麻后 ＰＯＮＶ ，其抗 呕 吐作 用可维持 ２４～４８ｈ。
４ 结论
布托啡诺联合地塞米松应用 能有效缓解术后疼 痛，并能延长术后镇痛时 间，减少恶心、呕 吐及躁动等 不良反应，可 有效的抑制气管插拔管 时 的 心 血 管反 应，提高患者满 意度。切皮前 １５ 分钟静脉注射布托 啡诺联合地塞米松是腹腔镜 下完全腹膜 外疝修补术 值得推荐的预防性镇痛方法。
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（收稿日期：２０１３－０５－１５；编辑：陈舟贵）