#写在前面

从2018年开始，明亚鼎新团队就开始接手来自互联网的保险理赔求助案，截止目前，已经亲手帮助超过130个家庭理赔维权成功，索赔总金额超过1500万；

除了上述亲历维权案外，我们还接受来自同业的理赔案件咨询甚至全程指导，2年间总案值超3千万。

虽然我们经手的保险理赔案很多，但对外公开的只有其中极小一部分。

只所以不选择全部公开，原因在经手了上百个保险理赔维权，我想开个专栏说说那些事儿这篇文章里，感兴趣的话，继续本文前可阅读。

今天要说的这个案件是我们明亚鼎新团队亲自接手沟通的， 当事人因脑血管畸形，接受了开颅手术，术后申请理赔遭到保险公司拒赔。

我们团队是怎么协助当事人理赔的呢？请一起来看一下这个案件。

注：为保护隐私，案例中出现的客户名字将被隐去。同时声明：每家保司都会有这样的情况发生，个别案例并不能说明一家保险公司好与不好。 （此文章已发给当事人预览，在当事人同意下公开。）

#理赔纠纷案件经过&结果

• 收到求助

2020年7月，一位二线城市的保险代理人通过互联网加我微信，很着急，因为自己的客户（还是亲戚）因脑血管畸形做了手术，申请理赔的时候说是因为先天性疾病，保险公司拒赔重疾险20万，住院医疗险若干，寻求我们明亚鼎新的帮助。看完了当事人全部的就医资料，了解到被保人不到40岁，如果维权成功，理赔款迅速到位，那么营养跟上，康复几率是非常大的。至此，鼎新团队决定帮忙该家庭，事不宜迟，进入维权流程。

• 案情回放

2019年3月30日， 客户投保了某重疾险20万。重大疾病等待期180天，即2019年9月26日生效。 2019年11月10日， 客户因脑出血破入脑室，入住常德市某医院。 2019年11月15日， 当事人在该医院全麻后，实施了开颅探查动静脉畸形切除术+血肿清除术。 2019年11月28日， 客户出院。随即，代理人协助客户申请理赔遭到拒赔。

• 拒赔原因

当事人所患疾病：脑动静脉畸形，在医学上属于先天性疾病，属于保险的免责条款，所以不予赔付。

• 双方争议

保司认为确诊疾病属于免责条款范畴；客户及代理人认为从小到大都没有人说自己有先天性疾病，不认可这个定义。都有道理，怎么办？

• 重要条款

颅脑手术指被保险人因疾病已经实施了全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准；不包括颅骨钻孔手术、不包括经鼻蝶窦入颅的手术）。理赔时必须提供由本公司认可的医院的神经外科医生出具的诊断书及手术报告。因外伤而实施的颅脑手术不在保障范围内。被保人手术全麻，并切开硬脑膜，完全符合重疾。手术记录如下：

• 调解结果

经过多次跟该保险公司沟通，他们始终不松口，坚持拒赔。没有办法，只有一纸诉状抵达法院，并于2020年11月开庭。

过程中，因为当事人本人家庭较贫困，没有钱请律师，遂直接请其代理人出庭，诉状由我们鼎新团队代为写好。出庭只需要照着读就好。万事准备齐全，原本想着开庭的，后又考虑到病人需要治病，诉讼起来时间和机会成本，包括疫情风险等情况，我们再次主动再拿起电话，联系了保险公司，并促使法官从中调解，最终达成协议理赔17万元。开庭当天签署了调解书，很快就到账了17万元，病人得到更好条件治疗，后医疗险也理赔成功，住院治病部分不用过度担心。在一定程度上缓解了这个家庭的压力。

经过这个案子，该代理人非常认可团队价值，在沟通如何加入我们。本身我们团队也在全国十几个城市都有组员，也方便处理当地的理赔案，所以欢迎她的加入。同时，她不断的把自己经历分享给身边人，也有同事想要跟她一起加入。

#千千有话说

保险行业以及客户本人，很多人都觉得遇到免责条款，特别是先天疾病，拒赔合理的，不用去争取。其实不一定。我们来看以下保险法：

依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定:

保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。

也正是有法律的保护，才得以维护了当事人的合法权益。

再加上被保人原本就属于困难家庭，急需用钱，大女儿备战高考，小女儿还小，夫妻两个接连生重大疾病，80多岁的婆婆又有慢性病每月服药，整个家庭压力巨大，如果买保险无法预防未知风险，反而让这个家庭因病致贫，雪上加霜，这肯定不符合保险最初最本质的功能和意义。

#最后总结

大部分时候，如果双方能通过沟通来处理的理赔纠纷，我们都愿意采用调解这种方式。因为一旦诉讼上法院，对双方来说都是漫长而煎熬的过程。

保险纠纷本质上是一种双方博弈，彼此都需要综合时间成本、精力付出、利益损耗等多个因素进行考量，所以很多时候，并不是非要争个“你输我赢”才能得到“完满”的结果，而最好的结果就是，你好，我也好。

今天案例就分享到这里，如果您觉得喜欢看，我们后期也会不定期分享。

如果你不知道怎么选择合适的保险产品，欢迎私信；

如果你的保险面临理赔纠纷，也可以私信，需要的资料在开篇的文章链接里。

经手了上百个保险理赔维权，我想开个专栏说说那些事儿

我是千千，不为任何保险公司代言，我只忠诚于我的客户。