甲状腺癌（thyroid cancer，TC）是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤。既往的30年中，全球范围内TC发病率大幅增加，成为十大恶性肿瘤之一。如何对TC进行筛查、诊断、规范化治疗，如何对持续/复发/转移性TC基于多学科会诊（multi-disciplinary team，MDT）客观评估地系统性整合治疗，以及规范、有效的治疗后动态评估及系统随访，将是提高中国TC患者生存率、改善生存质量的重要保证，也是甲状腺领域专家肩负的重要责任。为了更好地推动中国TC的临床管理，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织相关专家结合中国经验，撰写了《中国肿瘤整合诊治指南》。本指南涵盖不同病理类型TC的疾病管理，包括甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌，旨在为中国TC的规范化诊治提供指导与参考。
01诊断
·临床表现
大多数TC患者无明显临床症状。部分由于结节或颈淋巴结肿大，压迫周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸/吞咽困难等。
·影像学诊断
>>>超声检查：怀疑TC均应行颈部超声检查。TC超声征象包括：1）实性低回声或极低回声；2）结节边缘不规则；3）微小钙化；4）垂直位生长；5）腺外浸润；6）同时伴颈淋巴结超声异常征象。
>>>其他影像诊断在评价TC的作用：CT、MRI可辅助评估TC原发病灶、颈淋巴结的病变范围及与周围重要器官关系。
·实验室诊断
术前应行甲状腺功能、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）及甲状腺抗体检测，并作为动态监测的基线评估，怀疑TC患者术前常规检测血清降钙素（calcitonin，Ctn）对MTC进行鉴别筛查，Ctn升高或考虑MTC应同时检测癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。
·穿刺
超声引导下细针穿刺（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法。FNAB洗脱液Tg及Ctn水平检测可辅助诊断分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）、转移淋巴结及MTC。
·分子检测
经FNAB仍不能确定甲状腺结节的良恶性，可检测分子标记物BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排、PAX8/PPAPγ基因重排及进行基因联合检测等，能提高确诊率。
·人工智能
基于大量超声图像训练的人工智能模型可以辅助TC的诊断。
02治疗
·TC多学科整合诊疗原则
TC是典型的跨学科疾病，诊治过程涉及多个学科，多学科整合诊疗（MDT to HIM）在TC治疗和管理中起着重要作用。
·TC的治疗目标
DTC和MTC总体治疗目标是改善总生存期（overall survival，OS），降低疾病复发和转移风险，实现准确的疾病分期和风险分层，合理选择治疗方案，减少并发症、提高生存率。
ATC预后极差，治疗目标有其特殊性（为治疗性或姑息性），一旦确诊，应由MDT to HIM团队讨论并尽快与患者及家属交流，包括临终治疗方案。
·外科治疗
外科治疗是TC最核心的疗法，也是绝大多数患者唯一的根治手段。
>>>DTC的外科治疗：1）DTC原发病灶的术式，DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。确定DTC甲状腺切除范围，应根据cTNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿；2）DTC颈部淋巴结的处理推荐对cN1a期TC行治疗性中央区淋巴结清扫，对有高危因素cN0期PTC行患侧中央区淋巴结清扫。对cN0期低危PTC，综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央区淋巴结清扫。不建议对cN0期滤泡癌行中央区淋巴结清扫。推荐对cN1b期DTC行侧颈区淋巴结清扫术；3）持续/复发/远处转移prm-DTC：prm-DTC的总体治疗策略，首选手术治疗，优先顺序依次为手术、131I治疗、外放疗或其他定向治疗（如消融）、TSH抑制治疗、全身（靶向）治疗或参与临床试验；4）对于远处转移病灶的外科治疗，当以下情况可考虑手术：①肺转移：孤立性肺转移病灶；②骨转移：孤立性骨转移病灶，或出现骨痛、神经受累及病理性骨折可能性大；③脑转移：孤立性脑转移病灶或出现中枢神经系统并发症；④肝脏、胰腺转移等：孤立性转移病灶。
>>>MTC的外科治疗：手术是目前首选且惟一可以治愈MTC的疗法。遗传性MTC，无论肿瘤大小，单侧或双侧病灶，需行全甲状腺切除术。散发性MTC推荐行全甲状腺切除术，若病灶局限于单侧甲状腺，且无其他危险因素也可行腺叶切除术。推荐MTC患者常规行中央区淋巴结清扫。推荐对cN1b MTC行侧颈和中央区淋巴结清扫。
>>>ATC的外科治疗：外科治疗是ATC尤其可切除ATC治疗的重要组成部分。对预期能达到R0/R1切除的（ⅣA/ⅣB期）ATC，在MDT to HIM讨论后积极进行手术，不建议对ATC实施减瘤手术。不推荐广泛的器官切除术。ATC气管切开应综合判断，个体化决策。对于无或判断不会发生气道梗阻者，不建议行预防性气管切开术。
>>>腔镜/机器人甲状腺外科技术在TC中的应用腔镜下甲状腺外科技术是过去20年甲状腺外科的主要进展。根据建腔方式不同分为充气式和无充气式；主要路径有胸前入路、腋窝入路和口腔前庭入路等。腔镜TC手术的治疗原则和手术范围必须与开放手术一致。
>>>TC手术并发症的处理：甲状旁腺功能减退症、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）和（或）喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）损伤是TC术后常见并发症，其他较常见并发症包括术后出血和淋巴漏。术中甲状旁腺采取“1+X”原则，并采用“精细化被膜解剖技术”尽量保护甲状旁腺。术中应对血供受损或意外切除的甲状旁腺进行自体移植。应常规显露RLN并直视下保护，采用肉眼识别法或区域保护法避免EBSLN损伤。对部分复杂、疑难或复发性TC，可应用术中神经监测技术。
>>>DTC合并其他甲状（旁）腺疾病的治疗：推荐DTC合并原发性甲亢或毒性多结节性甲状腺肿行甲状腺全切除；合并自主性高功能腺瘤应考虑肿瘤临床病理特征，行腺叶及峡部切除或甲状腺全切除。DTC合并甲状腺旁腺功能亢进时，可手术一并处理。
·术后评估
推荐DTC根据术后TNM分期、复发风险分层及对手术进行实时疗效反应评估（表1，2）。MTC根据基因突变、TNM分期、手术效果、术后Ctn及CEA水平以及倍增时间，确定随访内容和随访间隔。ATC的评估重在术前，而非术后。ATC应进行快速、准确分期。
表1 DTC复发危险分层
表2 DTC不同疗效反应分层
·DTC术后I治疗
DTC术后I治疗分为清灶治疗、辅助治疗和清甲。辅助治疗可选择性用于无影像学异常而生化可疑疾病，以及对高风险特征存在潜在复发风险进行预防性治疗。首次治疗前评估有复发、转移或可疑残存的DTC，推荐I清灶治疗。清甲有助于精准分期及后续采用Tg、诊断性全身显像（diagnostic whole-body scan，DxWBS）进行随访监测；有助于中低危患者尽快达到最佳治疗疗效反应。
·术后内分泌治疗
TC术后内分泌治疗主要包括3个方面：DTC术后的TSH抑制治疗；PDTC、MTC和ATC术后的甲状腺激素替代治疗；TC术后甲状旁腺功能减退症（甲旁减）的治疗。
·放疗
对无法手术的局部病灶，不摄碘或碘治疗疗效不佳者，可行外放疗。
·非手术治疗
主要为热消融和经皮酒精注射治疗等。不推荐将热消融技术作为治疗PTMC的常规手段。对满足条件的PTMC，不反对开展前瞻性临床研究。
·系统治疗
>>>RAIR-DTC靶向治疗：对转移性、迅速进展、有症状和或近期威胁生命的DTC，应行多基因检测，使用酪氨酸激酶*制剂抑**（tyrosine kinase inhibitor，TKI）等靶向药物治疗。
>>>MTC的靶向治疗：推荐对症状性或进展性的持续/复发或转移性MTC，考虑凡他尼布、卡博替尼、安罗替尼等多靶点TKI靶向治疗，对存在RET变异者，使用塞帕替尼和普拉替尼。
>>>ATC的靶向治疗：推荐对无法切除的BRAFV600E突变局部晚期ATC病灶（Ⅳa/Ⅳb期），可行分子靶向新辅助治疗（达拉非尼/曲美替尼）。若RET融合阳性，可使用塞帕替尼、普拉替尼；若NTRK融合阳性，可使用拉罗替尼、恩曲替尼。
·化疗
对DTC、MTC不建议常规化疗；对无其他选择的转移性ATC建议化疗。
·免疫治疗
在DTC和MTC治疗中不建议常规使用免疫治疗。具有PD-L1高表达的Ⅳc期ATC在无其他适用靶向药物时可选择免疫检查点*制剂抑**。
·中医药治疗
中医药治疗是TC综合治疗的组成部分，中医药治疗主要在辨证论治原则指导下进行，同时尤其注重TC术后的康复治疗。