作者：Norah Terrault
加州大学旧金山分校病毒性肝病研究中心主任
笔者永远不会忘记那个悄然离开的患者。
在接受治疗之前，那位患者已经患有丙肝数十年。使用抗病毒药物清除了病毒后，他的肝脏仍然「伤痕累累」。
不过，患者还是与我们失去了联系。
当我们再次见到他时，他的体重增加了，又开始酗酒——这两件事更加重了肝脏的负担。超声检查发现，他已患有肝癌。
这使我们认识到，与患者保持联系非常重要。
在过去的15年里，直接作用抗病毒药物（DAAs）治疗被证明是非常有效的，只要治疗得当，几乎所有的慢性丙型肝炎患者都可以治愈。但HCV感染可能在多年后才被发现，中间的时间差可能导致患者的肝脏受损。因此，一部分患者进展为癌症及其他并发症的风险很高，他们将需要医生的后续帮助。
最好的管理，是在治疗前开始的
在开始治疗之前，很多治疗后的管理将取决于疾病的严重程度。一旦确诊丙肝并开始接受治疗，则应在治疗前确定患者的疾病阶段。肝纤维化的分期可以通过无创检测（如瞬时弹性成像）来评定。
对于晚期纤维化（F3或F4）患者，即使丙肝病毒感染治愈了，也有发生肝功能失代偿或罹患肝癌的风险。
同样，对于慢丙肝患者，饮酒、脂肪变性、男性、年龄增长、糖尿病、乙肝合并感染和血色沉着病都是发生肝癌的危险因素。这些患者在停药后，建议 每6个月使用超声和甲胎蛋白进行监测。
对于丙肝肝硬化患者，还建议应用内窥镜检查，以及监测钠、肌酐、总胆红素、INR和白蛋白水平，以确定MELD和Child-Pugh评分。这些检查还可以监测肝硬化患者的疾病进展或改善状况。
开始治疗后，患者什么时候达到「治愈」？
在导致目前DAAs获得批准的关键试验中，研究人员将治疗成功定义为：治疗结束后12周，未检测到血清或血浆HCV RNA，也称为SVR12。
达到SVR12后仍复发的情况较罕见。在一项大型研究中，3004例SVR12患者中，只有12例在12周至24周期间检测到了HCV RNA，且其中7例为新发感染。
2018年欧洲肝病学会（EASL）指南的推荐意见为：
（1）丙型肝炎的治疗终点是：治疗结束后12或24周，血清或血浆HCV RNA（采用敏感检测方法，检测下限≤15 IU/mL）阴性（SVR12或24）。
（2）如果敏感HCV RNA检测不可及或无法负担时，可将治疗结束后24周时血清或血浆HCV RNA（检测下限≤1000 IU/mL）阴性（SVR24）作为替代治疗终点。
（3）若HCV RNA不可及或无法负担，可将SVR24血清或血浆HCV核心抗原检测阴性作为治疗前HCV核心抗原阳性患者的治疗终点。
知道谁有再次感染的风险，并实施相应的措施
患者应被告知，拥有丙型肝炎抗体并不能防止再次感染。
HCV抗体检测在自发清除或抗病毒治疗后仍然呈阳性，所以如果患者发生再次暴露，可通过聚合酶链反应（PCR）来寻找病毒。
医护人员还应向患者阐明，需要避免高危行为。再次感染的一些危险因素包括：注射非法药物、破损皮肤或粘膜被HCV感染者血液污染、高危*行为性**（多个性伴、男男同性恋者）以及存在医源性暴露等。
最近的一项荟萃分析显示，复发风险较低的单纯HCV感染者，5年内的HCV RNA阳性率为1%，而静脉注射*品毒**者和囚犯等高危人群的HCV RNA阳性率为11%。
建议每年对注射药物者、高危男男*行为性**者、ALT水平升高者进行丙型肝炎检测。
对于晚期肝病患者也应特殊考虑。肝硬化患者应该戒酒，轻度或无肝硬化的男性每天饮酒应少于2杯，而无肝硬化的女性每天饮酒应少于1杯；不过，一些证据表明，即使是上述饮酒量，也可能过多了。
若患者没有对甲肝或乙肝病毒的免疫能力，则应接种疫苗，以避免合并感染。
保持理想的体重，可以帮助降低脂肪肝对肝脏造成损害的风险。同时，建议向患者说明哪些常见的药物（或草药）可能损害肝脏。
丙型肝炎治愈后，患者可能比以前更容易接受这些信息。这是一个重新开始的机会，他们体内的病毒被清除后，也会对未来更加乐观。
医脉通编译自：'Curing' Hepatitis C Is Not the End of Patient Care. Medscape. Aug 12, 2019.
