主动脉内球囊反搏（IABP）于1968年首次在临床使用，目前全世界范围每年约有20万患者需要使用IABP。研究表明，IABP能够降低心脏前、后负荷，降低心肌氧耗，增加每搏输出量、心输出量以及冠脉内血流量，能够有效改善患者的血流动力学状况。早期，IABP主要用于心源性休克的患者。随着临床经验的不断积累，IABP的适应症也在不断扩展，现在也经常用于高危的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的介入治疗。虽然，目前已经有许多评价IABP在高危STEMI患者中使用疗效的临床研究，但这些研究的结论并不一致，有的是阳性结果，有的是阴性结果，值得我们深思。
1999年发表的一项临床注册研究结果显示，STEMI患者合并心源性休克，如果在急诊介入治疗之前预防性的放置IABP，则出现心室颤动、心跳呼吸骤停的比例明显低于未放置或补救性放置IABP的患者（室颤：12.9％ vs 29.8％，P=0.02；心跳呼吸骤停：6.5％ vs 22.8％，P=0.01）。2005年发表的TACTICS研究结果显示，对于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，试验组患者在溶栓治疗30min后放置IABP，并维持34h，与仅仅接受溶栓治疗的患者相比，术后6个月的全因死亡率无显著性差异（34％ vs 43％， P=0.23），而试验组中心功能Killips 分级Ⅲ级/Ⅳ级的患者6个月的全因死亡率较对照组有下降的趋势（39％ vs 80％，P=0.05）。2012年发表的一篇荟萃分析显示，急性心肌梗死合并心源性休克的患者使用IABP与不使用IABP相比，死亡的相对危险度为0.72（95％ CI：0.60~0.86，P=0.0004），而急性心梗不合并心源性休克的患者使用IABP不能显著降低死亡风险。这些研究给我们提供了IABP能够改善急性心梗合并心源性休克患者临床预后的证据，因此2008年ESC制定的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的指南中，对于合并心源性休克的患者使用IABP推荐级别是I类适应症。
然而2012年发表在新英格兰杂志上的IABP-SHOCK-II研究却给我们带来了意想不到的结果。这是一项多中心、开放标签、随机对照研究，研究对象是急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）合并心源性休克并且计划接受早期血运重建（介入治疗或外科搭桥）的患者，1:1随机分为对照组和IABP组，术后30天随访结果显示两组患者死亡率无统计学差异（IABP组：39.7％ vs 对照组：41.3％，P=0.92）。这一结果颠覆了我们对IABP治疗效果的传统认知，IABP的疗效似乎并没有我们预想的那么好。同时，这项研究对我们的临床指南也有不小的触动。2013年AHA制定的STEMI指南中，对于合并心源性休克的STEMI患者使用IABP推荐级别降为IIa类适应症。
我们再来看一下IABP在不合并心源性休克的STEMI患者中的临床疗效又是如何。1997年公布的PAMI-II研究结果显示，对于血流动力学稳定的高危STEMI患者，预防性植入IABP组与对照组相比，能够降低再发心肌缺血、再入院的比例，但不能降低梗死相关动脉的再闭塞、再发心梗的发生率以及死亡率，同时有增加脑卒中的风险，因此两组患者的复合一级终点事件无统计学差异（28.9％ vs 29.2％，P=0.95）。2007年发表的一项小规模临床研究显示，不合并休克的高危STEMI患者放置IABP之后，在介入治疗前、介入治疗完成后冠脉的TIMI血流分级、TIMI帧数以及心肌染色分级较对照组均无显著性改变。这似乎提示IABP并不能有效改善冠脉的血流灌注。此外，2011年在美国医学学会杂志上发表的CRISP AMI研究显示，对于无休克的高危STEMI患者，IABP既不能减少梗死面积，也无法降低术后6个月的死亡风险。此外，荟萃分析的结果也不尽相同，2009年的一篇荟萃分析结果显示，对于无休克的高危STEMI患者，IABP治疗不能降低术后30天的死亡率和改善心功能，却同时增加脑卒中和出血风险。而2014年发表的另一篇荟萃分析显示IABP能够降低高危急性心肌梗死患者术后6-12个月的死亡率。由此看来，IABP在不合并心源性休克的STEMI患者中获益的临床依据也并不充分。所以STEMI指南中不推荐IABP常规用于无心源性休克的患者（Ⅲ类指证）。
那么对于高危的STEMI患者，IABP究竟有没有效，究竟应不应该使用？我们的答案是肯定的，因为临床实践中我们都会发现，不少血流动力学紊乱的STEMI患者，或者是血流动力学稳定的高危的STEMI患者，IABP辅助治疗能够帮助患者度过危险期或者高危的介入手术，并获得良好的预后。
我们应当仔细研读这些相关的临床文献，挖掘出引起这些临床研究结果大相径庭的原因。SHOCK-II研究之所以没有得到我们预期的阳性结果，我们认为一个重要的原因是入选的休克患者病情太重，即使使用IABP也无法获益。另一个原因可能是随访时间不够长，或许术后6个月、12个月，甚至更长时间，两组生存曲线会分离。2013年AHA的STEMI指南将IABP的推荐级别降为IIa，也说明IABP在STEMI合并心源性休克患者中的作用并未被完全否定。而在诸多关于IABP在无休克的高危STEMI患者中使用的临床研究里，对“高危患者”的定义不一致可能是造成临床研究结果差异巨大的重要原因。例如，CRISP研究对“高危”的定义是：前壁STEMI；相邻2个或2个以上连续的胸前导联ST段抬高≥2mm，或胸前导联ST段抬高总和≥4mm。而PAMI-II研究中对于“高危”的定义是：年龄≥70岁，LVEF≤45％，三支病变，静脉桥血管急性闭塞，持续性的恶性心律失常。虽然都是“高危”人群，但不同研究之间的“高危”人群的病情严重程度有差异，IABP的疗效自然也有所差异。
我们认为IABP在高危的STEMI患者中使用应该能够获益，但是究竟哪些属于能够从IABP中获益的高危患者，我想各个介入中心有各自的经验和观点，却没有一个统一的共识或者标准。我们南京鼓楼医院心脏介入中心自己制定了一套较为全面的“高危STEMI患者”的评分标准，并将符合评分标准的高危STEMI患者纳入一项在IABP辅助下行急诊介入治疗的随机、对照、开放标签的临床研究，评价这类高危患者是否能够从IABP中获益。预试验结果表明，对于符合我们高危STEMI评分的患者，预防性植入IABP，术后心功能恢复的程度较对照组更为明显。同时，干预组术后随访过程中的主要不良心血管事件发生率较对照组有降低的趋势。这项临床研究目前仍在开展中，希望将来研究成果能够对IABP的使用和高危STEMI患者的介入治疗起到一个指导和规范的作用。
个人简历：徐标，主任医师、教授、博士生导师，心脏科行政主任。江苏省医学重点人才，享受国家政府特殊津贴，中华心血管学会动脉粥样硬化与冠心病分会委员，江苏省心血管病学会侯任主任委员兼江苏省冠脉学组组长，江苏省中西医结合学会心血管分会副主任委员，南京市心血管病学会主任委员，卫生部心血管介入技术冠心病培训基地主任，Circulation，Circulation Research，J hypertension，ATVB，IJBM等SCI期刊的特约审稿人，兼任《中华高血压杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中华现代内科学杂志》等编委。擅长心血管危重病、冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的诊治，在江苏省首先开展了冠心病介入诊断和治疗手术。在急诊PCI术、复杂冠脉介入诊疗、先天性心脏病介入治疗方面有丰富的经验，是国内知名冠心病介入专家。先后主持国家自然科学基金项目研究5项，省级科研项目20余项。发表论文200余篇，SCI收录50篇，其中两篇发表在《Circulation》杂志上，影响因子达14.496。其带领的团队曾获得“江苏省科技创新团队”称号、江苏医学科技一等奖、江苏省新技术引进一等奖、江苏省科技进步三等奖、南京市科技进步二等奖等多个奖项。