话说春秋时期，少女石淋罹患顽疾，竟日捂腰，时而痛如刀绞，时而大汗淋漓。扁鹊悬丝诊脉，精准判定为肾盂出口结石所致肾绞痛。欲取结石，要么经过输尿管三个狭窄，迂曲辗转到达肾盂；要么开膛破肚，步步惊心直抵集合系统。扁鹊束手无策，未能出奇治肾，于是将此证命名为石淋，并视为心头永远的痛。神医临终前发出千古一叹：绿草萋萋，白雾迷离，有位佳人，在水一方。我愿逆流而上，与她轻言细语，无奈前有险滩，道路曲折无已；我愿顺流而下，找寻她的踪迹，却见仿佛依稀，她在水中伫立。
结石是怎样炼成的？石出有因，除石有名，没有无缘无故的爱恨，也没有无穷无尽的包容。
可怜之肾，必有可恨之处。肾脏的集合系统包括7~8个肾小盏，2~3个肾小盏合成一个肾大盏，2~3个肾大盏又汇到一个漏斗状的肾盂。不知洁肾自好的肾脏藏污又纳垢，风流不下流，包*奶二**、养小三，积了一肚子坏水。
一方水土养育一方石，结石是肾脏爱液的结晶，吸着肾积水长大，渐渐养晶蓄锐、点石成精、安家落户，集结成石林、石村、石城、石家庄。肾脏的鬼斧神工，孕育了石景山、石门湖、石河子等天下奇观。
石不相瞒，相见恨晚。B超、CT、KUB+IVP、CTU的火眼金睛，令肾脏原形毕露，让结石无处遁形。结石成分分析、基因检测，揭开了结石的前世今生。结石不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡。从体外震波碎石、开放手术取石到经皮肾镜、输尿管软镜碎石取石，肾斗士与肾结石的战争一直在路上。
大唐贞观年间，石猴悟空不服管教兴风作浪，火冒三丈的唐僧为其戴上金箍帽，默念紧箍咒发送超声波，让结石五雷轰顶五内欲裂。体外震波碎石（ESWL）发端于此，经久不衰声名远扬。
对于0.6~2.0cm的单发肾结石，ESWL敲山震虎，势在必得。不讲成分、不计公分谈体外碎石疗效纯属耍流氓。磷酸铵镁和二水草酸钙结石是软骨头不经打，一水草酸钙和胱氨酸结石为硬骨头有的打。“弹指间，结石灰飞烟灭”只存在于文学作品。“石坚强”向来需要一而再、再而三，千锤百炼方可成就“石光荣”。碎石不过三次，一次不超过2500下！第一次，让结石铭心刻骨；第二次，伤筋动骨；第三次，粉身碎骨；超过三次，那是钢筋铁骨，越碎越结实，比白骨精还经打，封号“石精不灭”。肾脏是什么货色？它是由肾小球、肾小囊、肾小管构成的瓶瓶罐罐。ESWL不只是“晕死我了”，肾脏被震得摇摇晃晃，经不起跌跌撞撞，要是破罐子破摔就只能当成破烂。
不入虎穴，焉得虎子。长期以来，肾盂或肾实质切开取石术是肾结石手术的不二选择。什么是肾石之交？肾石相依，鸳鸯双栖；肾石与共，水乳交融；肾石不渝，此生相许。若欲解除肾脏与结石的*养包**关系，必然付出血的代价。以鹿角形结石为例，这货陷身于三宫六院，扎根肾脏不放松，任尔东西南北风。要想让它净身出户，只能开大门走大路。我们常以“吃到只剩下骨头”来形容牛排的美味，而奋不顾肾开放手术的痛苦在于，结石有肾脏血肉盾牌的庇护，岂能“只啃骨头不碰肉”。开放手术后肾脏一蹶不振、气血两虚，结石劫后余生、未来可期。
敢问路在何方？堡垒，还需从内部攻破。新石代呼唤肾斗士引人入肾、明哲保肾。
石言：睡你没商量。
肾道：碎你别骂娘。
石仔，输尿管软镜漂洋过海只为你，经皮肾镜翻山越岭来看你。石为知己者死。输尿管软镜和经皮肾镜是伺候肾结石的绝代双骄。但凡内腔镜碎石，无论输尿管软镜、经皮肾镜，皆按部就班：（镜子）进了、（激光）射了、（结石）出来了。镜程所至，金石为开。大石化小，小石化了，碎石万段，碎碎平安。
致最美逆行者——输尿管软镜
青丝一缕，行到水穷处；
黄河九曲，坐看潮涌时。
——第一作者【唐】王维
通讯作者 方林
当年方哥新手上路，向老司机讨教如何驾驭输尿管软镜。老司机启蒙：结石是异物，追打结石就像追求异性，要经历接近、接触到接受三个阶段。一开始勾勾搭搭，软镜连滚带爬接近结石；第二步搂搂抱抱，把结石生搬硬套，从下盏带到上盏去闹洞房；最后在结石身上蹦蹦跳跳，让结石玉碎香消。一句话，噼噼啪啪，死缠烂打。懂的都懂，一懂就通。
输尿管条件、肾盂肾盏解剖、视野清晰度决定输尿管软镜治疗肾结石手术成败。
输尿管镜千里走单骑，趟过九曲十八弯（男性尿道三个狭窄、两个弯曲、输尿管三个狭窄），踏遍人生不平路，走街串巷，过关斩将。
不怕官，只怕管，结石能否下落软镜可否上行，输尿管说了算。输尿管狭窄和迂曲是前进路上的两大障碍。狭路相逢不仅发生于输尿管口，亦可出现在输尿管全段。据传“下压上挑法”、“旋转进入法”可治“左支右绌”。
对输尿管镜而言，直面的管腔狭窄多为全方位广角度，不单是门檐低，还有门坎高、门缝小，哪都不友好。孙子兵法云：备前则后寡，备后则前寡，备左则右寡，备右则左寡，无所不备，则无所不寡。输尿管镜初来乍到，向输尿管投怀送抱，定当不卑不亢、不屈不挠，对输尿管循循诱导，必能守得云开见月明。
方哥有话说，进镜有方。
①导丝引领：没有什么困难是一根导丝解决不了的，如果有，那就两根。只要不是一丝不挂，就蕴含一线希望，千里姻缘一线牵。
②半边天贴壁匍匐：镜体沿着输尿管间嵴走向输尿管口，尽量接地气，紧贴一侧壁，可配合健侧下肢适度外展。
③一线天转镜转进！粘膜张不开时，一根筋确保导丝位于视野中央，以九转神功缓慢旋转镜体，恍如武学大师将一股连绵不绝的真气运入输尿管，渐渐出现突破感，视野从白茫茫一片到豁然开朗。经皮肾镜通道扩张和输尿管软镜输送鞘置入也是一个道理，盲进不是蛮干，导丝就是导师，转动带来转机。
④大水轻舟：改变可以改变的，增加灌注冲开管壁；接受不能改变的，更换细输尿管镜（普通输尿管镜：前端8/9.8F，后端13F，通道5F；细输尿管镜：前端7F，后端9.9F，通道3.4F）。
人间正道是沧桑，输尿管何尝不是如此！遇到输尿管迂曲，输尿管硬镜无法曲意逢迎，只能使出浑身解数尽力周旋；或可从输尿管镜工作通道插入输尿管导管，勒令输尿管改斜归正；或取头低脚高位，使肾脏向横膈伸展移位，伸直扭曲的输尿管。
尽管输尿管壁对输尿管镜耳鬓厮磨、频送秋波，但输尿管镜具有坚定的政治信仰，身在管腔心在肾脏，不忘初心牢记石命，始终念叨石和远方。夹缝求生、出道不凡的输尿管镜，征服了歌坛天后那英。在经典歌曲《山不转水转》中，那天后盛赞：再深的巷子也能走出那个天，再长的路程也能绕过那道弯。
输尿管壁夹道欢迎，输尿管镜你情我愿、见好就收方可立于不败之地。术中若发现管腔狭窄不容于软镜，留置输尿管支架不是最好的结果，却是最佳的选择。留得支架在，静候佳期来。结石躲得过初一，躲不过十五！支架置入2~4周后，输尿管像产后的嫂子，皮肤没那么紧致，总会出现松弛，届时置镜两岸猿声啼不住，轻舟已过万重山。
不利软镜碎石的肾脏解剖因素包括下盏漏斗部与肾盂之间的夹角（IPA）＜30°、肾盏漏斗部长度＞3cm、肾盏漏斗部直径＞4mm、肾盏扭曲等。IPA＞30°时，清石率为92.5%；IPA≤30°时，清石率为38.5%。
肾长歪了，什么样的结石都有。影像得来终觉浅，绝知此石要躬行。曲径通幽处，禅房花木深。窝藏的结石，偏偏犹抱琵琶半遮面，劳人寻它千百遍。软镜可上九天揽月，可下五洋捉鳖，结石服了：一生有你，人肾何处不相逢？
出血和浑浊是影响视野的两大隐忧。卿本佳人，岂能看破红尘。见红不喜、望尘莫及、遇脓即停，是肾斗士的血泪感悟。
软镜手术可能因各种原因损伤集合系统粘膜，引起出血。一旦发生此类情况，可退出软镜，将输送鞘内芯放入鞘内，观察5～10 min，让肾盂内的出血形成血凝块，压迫出血点，如果出血停止，可套出血块继续手术；若视野仍不清晰，立即终止手术。
结石尘缘未了，戾气难消，背水一战，负隅顽抗。结石肉体奔溃了，精神并没有分裂，面对打击，能不报复？必须的。沙尘暴、泥石流、红河谷让肾斗士扼腕不已，满野红尘谁得路，肾怀绝技亦裹足。此时此刻好汉不吃眼前亏，此地不宜久留，僵持不如将就，放置支架引流，来日一碎方休。
输尿管镜倚仗钬激光光复石地。结石惹钬上身，石亡钬（激光）击。钬激光光纤与软镜虽然一个鼻孔出气，但寄人篱下的光纤却有锐气很任性，刚愎自负，我行我素。软镜内卷光纤不举，软镜躺平光纤出头；软镜光纤常互相拖后腿，导致结石可望而不可击。软镜与光纤需要磨合，方可比翼双飞、治石至终。
石物的品相取决于钬激光的火候。对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式（钬激光设置通常在0.6-1.0 J和6-10 Hz之间），使结石碎块化成肉丁；对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式（0.2–0.6 J和20–80 Hz），只要功夫深，铁石磨成粉。
在与结石的较量中，有好家伙还不够，更需要斗智斗勇。结石爱和软镜玩深沉，怎知软镜套路深，要论窝里斗，没人比他狠。
空手套白狼：分布于各盏的可移动结石，软镜以套石篮引石出洞，生擒到上盏集中营，等待就地正法。
枪挑小梁王：又名“小猫钓鱼”，激光在结石表面钻孔，打入敌人内部，之后将其火线提拔，武装押运入上盏同室操戈。
智取威虎山：专克一卧不起的下盏钉子户。动作要领如下：软镜凌波微步、穿堂入户；拐弯抹角、投机取巧；（结石）欲遮还羞、（软镜）半推半就；激光旁敲侧击、不离不弃；细嚼慢咽、由点到面。输尿管软镜碎石历程跌宕起伏，看懂软镜也就看懂了人生。
1.一期置管扩张。有条件要上，没条件创造条件也要上；以时间换空间，积小胜为大胜。
2.二期曲折前行。眼观六路，脚踏实地，卑躬屈膝，昂首挺胸。忍一时风平浪静，退一步海阔天空。
3.软镜.光纤.套篮完美组合。上联：身段软，入旁门左道；下联：手段硬，削歪瓜劣枣。横批：成功必有一套。
鉴于软镜及激光作为肾斗士的杰出表现，太祖赋诗表彰：山高路远坑深，软镜纵横驰奔。石敢横刀立马，激光枪下成仁！
对付＜2cm的肾结石，输尿管软镜单枪匹马，首当其冲。终归是镜太软，若要单挑巨无霸结石，那是软镜不可承受之重。软镜发令，石难从命，还须另辟蹊径，步步为赢。
头端可弯曲带负压吸引输尿管鞘联合软镜能够高效吸引、彻底清石，在水循环下保持视野清晰提升效率，降低肾内压保证安全。结石未来已做安排，1.大卸八块：软镜软的更软，无孔不入；激光硬的更硬，无坚不摧。2.一泻千里：流离失所，无地自容；泥沙俱下，无石生非。
自打＞2cm肾结石的克星——Wolf（狼牌）肾镜问世，石界“狼来了”的传言不绝于耳。终于等到那一天，肾脏引狼入室，一鞘飞架皮肾，肾镜重磅来袭，横空除石。
肾说：我有狼牙棒。
石语：孤有天灵盖。
肾镜一夫多器（麾下钬激光、气压弹道、超声三大利器），让结石尽享钬烤、气蒸、超度，更多选择，更多欢歌。在水深钬热的极乐世界里，结石一步步赴汤蹈钬、修成正果。肾镜碎石五个一工程：打通一条道（皮肤-肾盏），引出一股（积）水，导入一把镜，燃起一堆火，取净一窝石。
有一种智慧，叫做看穿。看，是踩点挑选肾盏；穿，是定点一剑封喉。
肾盏头顶一片天（穹隆），脚踏一方土（结石）。肾盏的江湖地位一看身段二靠地段。
肾盏中重度积水或铸型结石负荷大，导致集合系统明显分离，宛若虎背熊腰的大家闺秀，广阔天地适合大手大脚。积水不明显的小肾盏，好比细胳膊瘦腿的小家碧玉，侧身天地只宜缩手缩脚。
倘若肾盏居于咽喉要地，生意兴隆通四海，财源茂盛达三江，可列为穿刺首选。要是肾盏位于穷乡僻壤，自古出山一条路，一片孤城万仞山，则作为专人专用定点清除刁民。
肾镜碎石，重在器尽其技、地尽其利、不拘一盏、不惜一战，总得深谋远虑、从长计议。石事求是、量肾订制、把盏言欢是确定穿刺肾盏的原则。盏各有志，不可小视。上盏：*瞻高**远瞩、得陇望蜀；中盏：左右逢源、委曲求全；下盏：下底传中、无问西东。
石不我予，咎由自取，山环水抱，取之有道。取道穿刺就是按图索骥、开天辟地。从11肋间到12肋下，不论是平行肾脏长轴还是垂直纵轴方向，肾斗士枕戈待旦，随时准备利剑出鞘，直插敌后(背侧肾盏）。
B超引导穿刺有平面内和平面外两种手段。B超探头与皮肤一面之缘，要求：1.垂直，不偏不倚；2.紧贴，相依相靠。
平面内：相向而行、有迹可寻。平面内穿刺是关键领域亮剑，将目标肾盏置于和超声左侧扇面边缘成30°处，盏颈同轴一见倾心，只见云来遮、雾来盖，云里雾里放光彩。
平面外：若隐若现、抛头露面。平面外穿刺为敏感部位*点露**，以目标肾盏垂直对应的探头侧方皮肤作为穿刺点，紧贴探头进针。关注目标动静，扶墙（通道）花影动，疑是玉人（针芯）来。李商隐体会心有灵犀一点通，说的是使出灵犀一指开路，抵达目标肾盏点到为止。
日立超声具有全球独一无二的零角度穿刺探头，探头中间内置一次性穿刺架，易于剥离探头不影响穿刺针及导丝进出，并且探头厚度薄，可避开肋骨和穿刺路径的血管，通过肾盏穹窿部精准穿刺。此物在手，只要看上肾脏后宫哪位佳丽，便垂手可得全不费工夫。
望穿秋水，水到渠成。穿刺到位的标志是拔芯见水。水不出来，或许是穿刺针与集合系统还有隔膜，不捅破这层膜，导丝就尚未和肾脏发生关系。肾积脓也可能抽不出水，可以通过注水回抽鉴别。一句话，没湿别冒进。
有一种创举，叫开路，无中生有闯出一片天。君不闻韩红高歌，那是一条神奇的天路，从此山不再高路不再漫长。
导丝有了立锥之地，就要顺势而为。扩张谨记知根知底、边推边挤、导丝引领、稳步徐行。穿刺针到位即可测量皮肾通道深度，实际深度并非一成不变，需体谅肾不由己，受到外力推挤、肾脏活动度等多因素影响。
方哥有话说。 导丝到位，鞘是否置入集合系统有四招验证。1.鞘芯触及导丝前端有摩擦感（导丝打折则不可行）。2.扯动导丝有无阻力感（导丝打折则不可行）。3.留芯进鞘有无阻力感（鞘进集合系统顺畅）。4.退芯鞘内置入输尿管导管（对比扩张鞘长度）。遭遇不动如山、寸步难移的铸型结石，哥哥你大胆地往前走，一杆子到底不回头。
B超引导下穿刺开路就那么回事：（探头）下盘要稳，进针要准，置鞘要顺。跟着导丝走，肾脏在招手。见好就穿，见缝就钻，屡试不爽。
一盏红灯照碧海，一团火焰出水来。霹雷一声云天外，浪走涛飞把石开。肾镜直捣黄龙，指哪打哪，见石灭石，大开杀戒。肾镜外鞘围困结石，配合关门打狗、瓮中捉鳖，造涡流令结石随波逐流、片甲不留。
疯狂的石头深谙“得道多驻，失道寡驻”，抢地盘得寸进尺、玩并购安营扎寨，最终炼成鹿角形结石，把肾脏改造成水泼不入、针插难进的石头安置房。
石称：吾有三头六臂。
肾应：我备双镜合璧、多路出击。
石泣：留给我的时间不多了......
基于鹿角形结石碎石工程的复杂性、艰巨性和特殊性，难以毕其功于一镜。东方不亮西方亮，肾镜难上软镜上。软镜是特种兵走前门游击战，肾镜是*战野**军抄后路攻坚战。软镜闲庭信步、东奔西窜、多点执业，肾镜龙行虎步、横冲直撞、一枝独秀。软镜和肾镜软优势互补，专治不服，犁庭扫穴，赶尽杀绝。
采用单一通道经皮肾镜处理鹿角形结石，仅可击碎肾盂和部分肾盏内结石，而对平行肾盏或上下组肾盏夹角小的结石隔壁如隔山，强肾所难霸王硬上弓可能损伤叶间动脉或静脉，乃至撕裂肾盏。通常采用经上肾盏第1通道清除目标盏、上盏腹侧盏、肾盂、大部腹侧盏、大部肾下盏结石等，部分平行盏结石利用碎石工具如EMS超声探针撬拨，将残余结石移位至肾盂或碎石工具可及的位置。经上盏通道碎石工具无法有效碎石且角度较大时，需私人订制另建微通道。第2通道选择残留较大结石的平行肾盏进行穿刺，且能吃着碗里看着锅里进入其他肾盏碎石取石。多通道分进合击，碎石块即使上窜下跳，在交叉火力下也无处可逃、万劫不复。
石恶不赦，救人救彻。一心想把结石满门抄斩，但限于一些不可抗拒因素，总有些漏网之鱼踏破铁鞋无觅处。结石之垃圾分类管理标准制定在即，呼之欲出！对于横行霸道、抛头露面、招摇过市的团伙，因其导致梗阻、感染、出血，必须坚持动态清零，除恶必净。至于那些深藏不露（潜伏）、偏居一隅（蜗居）、固步自封（房奴）的残匪，只要不聚集、不流动、不出门，完全可以静态管理、居家隔离，即使时空伴随，也能包容共存。
有一种圆满，叫石穷洁乃见、无石一肾清。肾斗士所为，不过是：重整山河石砾去，再造乾坤肾气来。肾斗士衷心祈愿：结石一去不复返，肾脏千载空悠悠！
历经千年不懈探索，肾结石的成功覆灭告诉我们：面对纷繁复杂的世界，只要凭借一双慧眼去看穿洞悉，两只巧手来扩张开路，终将拨云见日、水落石出。
双镜荡平万重山，
乱石激起千层浪。
尘埃一绝玉宇清，
共赴人间岁月长。
作者简介
方林
厦门大学附属中山医院泌尿外科主任医师。
石榴裙下*展风流，红尘浪里写春秋。
此生只为苍生计，不克顽疾不肯休。
*石榴裙下系指治疗结石、肿瘤、下尿路疾患。
辛晓雷
厦门大学附属中山医院泌尿外科主治医师，中国医科大学硕士，师从孔垂泽教授。