引言：
人工流产以其安全、简便而广泛应用于临床，然而流产毕竟会对母体造成一定程度的损害，频繁人流会导致母体状况迅速恶化，并发多种危险病症，其远期并发症已引起国内外学者的关注，其中胎盘粘连是产科分娩中常见的并发症，也是引起产后出血的原因之一。
产后出血是产妇分娩时的严重并发症，可能导致产褥感染、弥散性血管内凝血、子宫切除、多器官功能衰竭，也是导致孕产妇死亡的主要原因之一。
胎盘粘连则是指胎盘底蜕膜部分或全部缺损，胎盘绒毛附着于子宫肌层，又分嵌入胎盘（胎盘绒毛浸润子宫肌层）和穿通胎盘（胎盘绒毛穿通子宫肌层），胎盘绒毛穿入子宫壁表层，需经人工剥离不能自行剥离，同样也是分娩并发症之一，而且与产后出血密切相关，处理不及时，严重威胁产妇生命安全。
胎盘粘连发生率为7000例分娩中1例，在前置胎盘及既往有剖宫产史的病例中，其发生率更高。
一、医学诊断
依靠B型超声、磁共振及血清学检查可诊断胎盘粘连。
1、B型超声
可观察到胎盘绒毛膜层在胎盘后是否有清晰间隙。正常胎盘附着时胎盘子宫壁侧显示血液量多的绒毛膜层，超声度为低清晰度，胎盘粘连病例无此征象。
正常胎盘附着时，胎盘子宫壁侧的绒毛膜层间隙易显示血流强的信号，用彩色多普勒法不见该间隙。
2、血清学诊断
AFP升高可作为诊断胎盘粘连的参考指标。Zelop等观察11例穿通胎盘和嵌入胎盘病例，5例AFP升高，14例正常胎盘无1例AFP升高，认为由于胎盘绒毛浸润子宫肌层，胎儿血液混入母血循环，致母血AFP升高。
也有病例为胎盘粘连肌酐激酶升高，穿通胎盘例为210U，嵌入胎盘例为190U，考虑是因为绒毛浸润子宫肌层，肌纤维受破坏，致使肌组织中的肌酐激酶释放至血中。
3、磁共振
诊断胎盘粘连深度，可用经腹超声及磁共振。用细径探示器从尿道经膀胱行超声检查，清晰地观察到胎盘穿通子宫肌层及浸润到膀胱附近。
用磁共振室状断像判定胎盘粘连深度也有效。
二、人工流产和胎盘粘连的关系
发生胎盘粘连因为多次刮宫或继发感染造成的内膜损伤，使胎盘和内膜发生或浅或深，或者是已经达到损伤内壁程度的粘连情况，此时，胎盘和内壁之间粘连的紧密情况、究竟粘连了多长时间、子宫内壁和内膜在这个过程中究竟受到了多少损伤是具有正比关系的，如果没有及时发现并进行手术干预或其他处理方式，就很有可能成为夺走产妇生命的“凶手”。
出现子宫内膜炎性病变或由于产次过密，多胎，瘢痕子宫出现结缔组织增多、肌纤维减少的问题，使得其弹性大幅度减低，伸展性变差，或者还有可能会由于血运不良而使得子宫内壁与胎盘出现粘连。
此外，由于妊娠宫腔在中期通常形状较小，胎盘着床面积相对较大，这样就有可能会造成胎盘组织从底蜕膜向肌层侵入，以此来获得相应的血运。
三、产后一次清除子宫内胎盘组织存在的问题
1、稍不注意，就很容易会造成子宫穿孔；
2、在盲视下开展手术，可能对子宫内膜造成损伤，甚至还有可能会损伤到肌层，远期还有可能会出现宫腔粘连或者月经量减少的问题；
3、产后一次清除子宫内胎盘组织，会由于清除深度过深而造成大出血，甚至还有可能会造成患者出现失血性休克或者贫血的情况；
- 一次清宫，手术时间长，给患者带来较大痛苦。
四、人工流产危害性
1、远期并发症及产后出血的危害性
（1）并发症
在我国人工流产术多采用负压吸引，流产、刮宫或搔刮过度易致子宫内膜及其浅肌层损伤及发生子宫内膜炎，可造成再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，使得分娩时胎盘粘连甚至胎盘植入的发生率增加，术后并发子宫内膜炎亦能造成相同后果。
曾经做过人流且多次人流，或人流以后不顾身体状况再次同房怀孕，这样的情况就会导致孕妇生产或妊娠期间出现危害身体的严重病症，且胎盘粘连的概率很高。
药物流产虽然对子宫内膜的损伤较小，但亦易并发感染，其远期并发症不容忽视。
（2）产后出血
产后出血是严重的产后并发症，是导致产妇死亡的主要原因之一。研究发现，胎盘粘连是产后出血的危险因素。
胎盘粘连即胎盘粘连于子宫壁，不能自行剥离，多次人工流产或子宫内膜炎是胎盘粘连的常
见原因。由于刮宫术会不同程度损伤子宫肌层或内膜，术后患者若不注意卫生保健，发生细菌逆行性感染，出现子宫内膜炎。
患者再次怀孕时底蜕膜发育不良，受精卵着床时绒毛穿入子宫壁表层，发生着床异常，导致胎盘粘连。分娩后，胎盘的粘连部分剥离，导致子宫收缩不良，容易导致产后出血。
为了预防产后出血情况发生，孕妇应按时进行孕期体检，以便于及早发现肝肾异常、妊娠期糖尿病、高血压、巨大儿等潜在问题，医生可以及时采取针对性措施，预防产后出血等并发症发生。
对于发生胎盘粘连或植入的产妇，应密切关注产程变化，如发现问题，实行紧急处置，在分娩时安排经验丰富的医护人员助产；对产妇实施心理干预，及时掌握心理变化，提供心理支持，提高产妇对护理和治疗的依从性。
在分娩前应做好充足准备，备好生理盐水、替羧甲淀粉、缩宫素等药物，及时处置防止凶险状况发生；待产妇分娩后指导产妇用手指刺激乳头，引导新生儿吸吮，促进子宫的反射性收缩，减少产后出血等并发症。
2、胎盘粘连的发病率
胎盘粘连的发病率目前尚无统一标准，根据某院分娩的病例统计结果看，胎盘粘连的发病率为4.15%，在某年段有上升的趋势，可能与人工流产术人数逐年增加有关。
人工流产数的增加，使子宫内膜受机械性损伤、药物刺激或发生感染，子宫内膜炎的机会增加，虽经产妇减少而胎盘粘连的发生率并未下降。
相关研究表明，有人工流产史的产妇胎盘粘连发生率明显高于无人工流产的产妇，并且发病率随人工流产次数增多而上升。
因此要降低胎盘粘连与产后出血的发病率，就要落实综合避孕措施，严格无菌操作提高人工流产的手术质量及加*卫强**生宣传教育。
3、初孕流产对再孕分娩的影响
初孕流产对再次妊娠分娩的主要影响是胎盘粘连、残留，致施行人工剥离胎盘及产后清宫术的增加，以某项研究中的产妇案例为基本进行分析，1000例有流产史的初产妇中，95%是人工流产，多行吸宫术；自然流产和少数药物流产者曾行清宫术治疗。
多次刮宫或刮宫过深易损伤子宫内膜及浅肌层，可造成再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，因而代偿性地扩大胎盘面积或增加附着深度以保证能摄取足够的营养，使得分娩时胎盘粘连甚至胎盘植入的发生率增加。
由于胎盘剥离困难，造成人工剥离胎盘、胎盘缺损、产后宫腔操作及第三产程延长的发生率增加，使产后出血和感染机会增加。
观察中发现，有流产史的初产妇中，胎膜早破的发生率也相对较高，这可能是流产手术人工扩张宫颈管，使得宫颈内口损伤、松弛，加上内膜损伤、蜕膜发育不良，致再次妊娠的胎膜早破引起的。
4、关于胎盘粘连与产后出血的关系
人工流产与胎盘粘连及产后出血有密切关系，人流手术可增加产后出血的发生率。
胎盘粘连常以产时突然出血、出血量多，导致助产医护人员措手不及。以某项研究中的产妇案例为基本进行分析，胎盘粘连合并产后出血占66.98%，表明胎盘粘连与产后出血的发生率有密切关系。
胎盘粘连的发病率增高，产后出血发病率亦随之上升。因此，要降低产后出血的发病率，胎盘粘连是一个不可忽视的原因。
5、关于胎盘粘连与其他原因的关系
胎盘粘连的常见病因为：多产、炎症、化学药物刺激、机械性损伤、先天性原因（如子宫畸形）等，总之与子宫内膜的发育、损伤及修复密切相关，人工流产术只能作为避孕失败的一种补救措施，而胎盘粘连是否成为人工流产术的远期并发症，有待以后再做进一步研究。
五、治疗方案
传统的手术治疗方式主要是将子宫切除，虽然具有较好效果，但是会导致患者丧失基本的生育能力和生理周期，再加上盆底功能和卵巢功能障碍也会极大地损害到患者的生理健康和心理健康。
随着医疗技术的发展，在胎盘植入及粘连的治疗中开始越来越多地应用到了保守治疗，针对出血量较低、生命体征稳定的部分胎盘植入或粘连的患者采用保守治疗具有较好的效果，能够使其保留子宫和生育能力。
子宫切除给患者带来的损害是永久性的，药物治疗给患者带来的创伤较小，并且还可保留患者的生育功能，因此药物治疗开始在临床中得以推广。
胎盘植入和粘连的保守治疗中常用的一种药物就是米非司酮，其属于一种合成类固醇，可以加快患者的宫颈成熟扩张和子宫收缩，对其前列腺素的形成起到抑制作用，并且使子宫对前列腺素的敏感性得以提高；可以对胎盘绒毛过多的现象进行抑制，增强绒毛和蜕膜的纤维活性，从而进一步加快蜕膜剥脱；能够加快内膜上皮细胞的凋亡，使内膜的接受性得以改善，从而刺激其植入排出。
米非司酮还可有效减少子宫胎盘流血量，有助于增强子宫肌活性，促进胎盘排出，减少产后出血感染在减少患者产后出血量的同时，还能够有效减少并发症的产生，改善患者的生活质量，对促进患者恢复具有非常重要的意义。
此外，米非司酮在治疗胎盘植入及粘连时还能够降低患者的子宫胎盘血流量，改善患者的子宫活性，一方面可以加快排出残留的胎盘，另一方面还能够降低其出血的发生率，进一步避免其出血感染。
具体治疗方法为口服，每次服用50mg，每天2次，进行为期3d的持续治疗。
密切观察患者的阴道出血情况，在7d后对其实施超声检查，如果其出现阴道流血增多的问题，则需要予以清宫处理。
对其残留胎盘予以精准评估，如果其具有较大面积，而且没有剥离征象，则在15d后让患者再服用米非司酮，持续3d。
六、胎盘粘连的预防和处理
胎盘粘连的预防和处理是减少产后出血发病率的重要措施，要预防这种病症的发生可采取以下措施：
1、尽量采取自然分娩，少采用剖宫产，对有人工流产史的产妇警惕发生胎盘连接的可能性，加强第三产程的观察和处理；
2、提高术者的医疗技术水平，保证人工流产的手术质量，手术医师要注意提高业务技术水平；
- 加大计划生育的宣传力度，尤其是要重视普及避孕节育知识，加强宣传及进一步落实避孕措施，充分认识人工流产术有一定的危害性，从根本上降低人工流产率，研究人工流产术的新技术，力求减少内膜创伤；
4、生殖保健工作力度要进一步加大；
5、增强自我保健意识，注意生殖器官卫生，避免出现生殖系统感染，一旦发现存在着子宫内膜疾病，那么务必要予以主动、积极地治疗；
6、最大限度地降低多次刮宫发生率，以及多胎妊娠发生率；
7、产前诊断时若发现产妇存在着胎盘低位或者胎盘前置的情况，那么要提高警惕，如果产妇在第三产程中，阴道流血较多，胎盘仍未剥离，应及时进行人工剥离。
上述干预措施，对于降低胎盘粘连发病率具有一定的积极作用。