胃 癌 胃癌——好发于胃窦小弯侧
（一）病因 1.食品： 盐腌食品（亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等）；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；吸烟。 2. 幽门螺杆菌感染 。 3.遗传和基因：多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。 4. 癌前病变：胃息肉、胃腺瘤直径>2cm时癌变机会加大；胃黏膜上皮化生或异型增生；慢性萎缩性胃炎；胃部分切除术后的残胃；Menetrier病。
Menetrier病 （Menetrier disease, MD） 良性增生性胃病的一种，以胃内黏膜增生肥厚为主要表现。 最初由 Menetrier于1888年发现并描述为片状多发腺瘤。 本病既非炎症亦非肿瘤，故称胃黏膜巨大肥厚症。
【预防】 ①饮食 避免过硬、过烫和过于刺激的食物；不食用污染和霉变食物，避免或减少摄入盐腌、烟熏和油炸类的食品。 ②治疗胃癌相关疾病 萎缩性胃炎伴肠上皮化生、久治不愈的胃溃疡和胃息肉、根除Hp感染。 ③高发区及高危人群——普查普治，密切随访。
（二）病理 1. 早期胃癌： 胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者 ，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
① 微小胃癌：癌灶直径<5mm ② 小胃癌：癌灶直径<10mm ③一点癌： 胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。
肉眼分型
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早期 |
Ⅰ型（隆起型） |
癌灶突向胃腔 |
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Ⅱ型（平坦型或浅表型） |
Ⅱa型（浅表隆起型）Ⅱb型（浅表平坦型）Ⅱc型（浅表凹陷型） |
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Ⅲ型（凹陷型） |
较深的溃疡 |
2.进展期： ◆ 侵入肌层为中期； ◆ 达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期
癌肿累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，几乎都是低分化癌或印戒细胞癌，恶性度极高，称为皮革胃 。
组织学分型 （世界卫生组织2000年胃癌分型）： ①腺癌（肠型和弥漫型）； ②乳头状腺癌； ③管状腺癌； ④黏液腺癌； ⑤印戒细胞癌； ⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。
3.扩散与转移 （1）直接浸润 ①胃窦癌——向十二指肠浸润； ②贲门胃底癌——侵及食管下段； ③当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内。 ④分化差、浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至邻近器官（网膜、结肠、肝、脾、胰腺）。浸润胰腺后，可能刺激腹腔神经丛引起腰背部疼痛。
（2） 淋巴结转移——主要。 进展期、早期均可。 进展期——可 经胸导管向左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）转移 ，或经肝圆韧带转移至脐部。
（3）腹膜种植转移 女性患者可形成卵巢转移瘤 —— Krukenberg瘤（库肯勃瘤） 。 （4） 血行转移——以肝脏转移为多 。
（三）临床表现 我国男性恶性肿瘤发病率——胃癌第二，仅次于肺癌。 （1）早期：无特异性 （2）进展期胃癌 最常见：疼痛与体重减轻 上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐 ●特殊表现—— A. 幽门梗阻——幽门附近的胃癌 ； B. 胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 ——贲门胃底癌； C. 消化道出血（呕血、黑便等） ——肿瘤破坏血管； D. 腹部持续疼痛 ——肿瘤扩展超出胃壁。
胃癌扩散的症状和体征： 锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等 晚期——贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质
（四）诊断
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胃癌诊断手段 |
最可考点（TANG） |
其他细节 |
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①胃镜 |
诊断胃癌最有效方法 |
可直接观察胃黏膜病变部位和范围，并可做病理学检查 |
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② X线钡餐——仍为诊断胃癌的常用方法 |
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③螺旋增强CT |
术前判断肿瘤N和M分期的首选方法 |
评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移 |
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④正电子发射成像（PET） |
无创，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。判断淋巴结与远处转移病灶情况 |
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⑤实验室检查 |
A.血胃蛋白酶原（PG）Ⅰ/Ⅱ显著降低；B.缺铁性贫血；C.粪隐血试验阳性 |
血清肿瘤标志物如CEA、CA19-9及CA724等——可能有助于胃癌早期预警和术后再发的预警，但特异性和灵敏度不理想 |
胃癌诊断应做好下列各点： （1）对40岁以上，如以往无胃病史而近期出现消化道症状，或已有长期溃疡病史而近期症状变明显或有疼痛规律性改变者 ——必须进行详细的检查。 （2）对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉——定期系统随诊检查，早期积极治疗。
（五）治疗与预防 1.早期胃癌的内镜下治疗 A.直径<2cm B.无溃疡表现的 C.分化型黏膜内癌 —— 可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD） 。 术后需经病理严格评估能否达到完全切除的标准。 切缘有癌或存在黏膜下浸润时应追加外科手术。
2.手术治疗——主要方法。 ①根治性胃远端大部切除、胃近端大部切除或全胃切除 必须将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除。 前两者胃切断线要求： 距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3/4～4/5胃组织。 胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。 胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。
②胃部分切除术： 仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。 适用于—— A.高龄体弱患者 B.胃癌大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者
③胃癌扩大根治术 包括胰体及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。 ④联合脏器切除 切除胃大部或全部联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 ⑤微创手术：腹腔镜胃癌根治手术。
2.其他治疗 （1）化疗：早期胃癌不伴有任何转移病灶——术后不必化疗。 1）化疗适应症： ① 进展期胃癌，无论淋巴结有无转移者；②周围淋巴结有转移。 2）常用化疗方案： S-1单药使用和S-1联合顺铂——推荐为胃癌化疗的一线方案 。其他还有：FAM方案、MF方案、ELP方案。 3）新型口服氟尿嘧啶类抗肿瘤药物——S-1、紫杉醇类、第三代铂类。
（2）靶向治疗：晚期胃癌有一定效果： A.曲妥珠单抗（抗HER2抗体）； B.贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）； C.西妥昔单抗（抗EGFR抗体）。
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（3）放疗：敏感度较低，较少采用，仅用于缓解疼痛。 （4）免疫治疗： 非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗。