李融融1 肖新华2
1、中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科；2、中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科
在糖尿病治疗中，医学营养治疗是不可或缺的一部分，其与药物治疗、患者教育/自我管理等并称为“五架马车”。美国糖尿病协会（ADA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）等学会均一致推荐，合理膳食的营养干预应贯穿于糖尿病患者治疗始终。随着医学发展，糖尿病营养管理的知识也在不断被深化。本文将梳理2023年糖尿病治疗领域营养膳食管理的相关进展，以飨读者。一
糖尿病营养实践的指南/共识更新
美国糖尿病协会（ADA）每年都会在年底更新次年的《ADA糖尿病医学诊疗标准》，2023年版于2022年12月中旬发表于Diabetes Care[1]，进一步强调了营养治疗在糖尿病管理计划中的重要性，建议所有糖尿病及糖尿病前期患者均应接受专业人员的营养咨询，以改善或维持血糖目标，实现合理体重管理，改善心血管风险因素（包括血压、血脂谱等）。营养治疗应基于患者的血糖控制情况进行个性化订制，兼顾体重管理、饮食模式和数字工具在糖尿病预防和管理中的作用。
2023年4月，由欧洲糖尿病研究协会（EASD）糖尿病与营养研究小组（DNSG）专家共同撰写的《欧洲糖尿病饮食管理建议》发表于Diabetologia[2]。该共识是对2004版共识的更新，共提出30余项生活方式相关建议，内容涉及2型糖尿病的预防、治疗和缓解。大量研究已证实，结合饮食和运动的持续体重管理能够显著降低2型糖尿病的发病率。因此，共识建议超重/肥胖人群应通过健康饮食模式实施，限制能量摄入，适量摄入脂肪，增加膳食纤维、全谷物、水果、蔬菜和豆类的摄入，并增加体力活动来实现体重控制，将体重减轻至少5%，以降低糖尿病风险。对于已确诊2型糖尿病的人群，坚持合理的饮食模式、充分锻炼，实现“10%~15%或更高”的体重减轻目标，逆转肝脏和胰腺异位脂肪的沉积，可使超过80%的2型糖尿病患者在诊断后的6年内实现缓解（恢复到正常血糖，无需使用降糖药）。
共识对于2型糖尿病患者的饮食管理，也提出了一般性的建议：推荐地中海饮食、北欧饮食和素食饮食模式，促进改善血糖控制和降低心血管疾病风险；不建议生酮饮食；鼓励增加全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果、种子和非氢化植物油的摄入，减少红肉和加工肉类、含糖饮料、糖果和精制谷物的摄入；鼓励充足摄入全膳食纤维每日至少达到35 g；限制添加糖的摄入，不超过总热量的10%；选择植物性食物作为膳食脂肪来源，限制饱和脂肪以及反式脂肪的摄入；蛋白质摄入量应根据年龄、肾功能和体重状况进行调整。
为推动精准医学转化与实践，2023年10月，ADA与EASD联合发布了《第2版糖尿病精准诊疗专家共识报告》，全文同步发表于Nature Medicine和Lancet Diabetes and Endocrinology[3]。
共识总结了在4种糖尿病（单基因糖尿病、妊娠糖尿病、1型糖尿病和2型糖尿病）的关键领域（预防、诊断、治疗和预后）中精准医学的发现与实践，展现了精准医学在糖尿病管理中的潜力，同时指出实现这一目标所需的研究、政策和实践方面的挑战。报告也提及营养领域与精准医学的结合对于糖尿病诊疗的意义，强调早期孕期干预、积极生活方式管理降低妊娠糖尿病风险，合理饮食和运动“精准预防”与“精准治疗”2型糖尿病，以及1型糖尿病管理中营养和生活方式因素干预对改善血糖控制和并发症风险的重要意义。在精准医学的背景下，营养作为个体化治疗计划的关键部分，要结合个体的营养需求和偏好，通过个性化的营养建议来优化治疗效果，帮助改善糖尿病患者的血糖控制和整体健康状况。
二
糖尿病营养的研究探索
糖尿病患者的适宜膳食及营养管理模式仍在被学术界不断探索及优化。研究者们积极探索膳食类型、营养素底物、供能比例分配模式研究在糖尿病患者中的应用及其对于血糖改善的效应。目前，糖尿病患者的饮食治疗策略仍无法按照“一刀切”的模式绝对化定义，而需要在遵循个体化、总量控制、规律节律等原则的同时，根据不同人群及需求制定。糖尿病患者合理饮食模式的长期安全性与有效性还有待进一步研究。
2023年6月，在美国圣地亚哥举行的ADA年会上开设了“营养-临床”专栏，展示了糖尿病膳食营养相关研究成果。Oliveira等的一项为期3个月的临床随机对照试验[4]纳入了121例2型糖尿病患者，比较他们在早餐分别摄入低碳水化合物饮食与低脂饮食的不同血糖管理效果。
结果显示，低碳水早餐（大约465 kcal，含25 g蛋白质、8 g碳水化合物和37 g脂肪）比低脂早餐（大约450 kcal，含20 g蛋白质、56 g碳水化合物和15 g脂肪）减少了更多的2型糖尿病患者日总能量和碳水化合物摄入量，改善了包括糖化血红蛋白（HbA1c）、日平均血糖、最高血糖、血糖曲线下面积（AUC）、血糖偏移平均幅度和血糖达标时间百分比等指标。Kahleova等的研究[5]关注1型糖尿病患者的营养管理，比较58例1型糖尿病患者进行低脂素食或常规定量饮食的不同饮食干预对血糖结局的影响。结果提示，与常规定量饮食者比较，低脂素食者的日需胰岛素剂量减少，胰岛素敏感性改善。
2023年10月，在德国汉堡举行的EASD年会也是一场关于糖尿病诊疗学术探讨的盛会其中有多个报告围绕糖尿病膳食干预、代谢研究、饮食模式与疾病风险的关联等多个方面展开。会议报告了多项临床研究、系统回顾和荟萃分析以及基础研究的进展，关注不同膳食模式对血糖及体重改善的效应，包括地中海饮食、限时进食、低碳水饮食、高蛋白质和高不饱和脂肪酸饮食、素食饮食，也涵盖特殊饮食组分（如茶水）、营养素（β-胡萝卜素、维生素C、维生素E、短链脂肪酸摄入或循环水平）与糖尿病风险的关联，研究这些营养素与疾病风险的关联。研究报告也展示了代谢组学评估、饮食多样性评价、摄食节律评估在血糖管理中的应用。糖尿病营养研究相关进展涉及2型糖尿病、1型糖尿病、单基因糖尿病与妊娠期血糖管理，也包括重症患者等特殊临床情境下的血糖管理。
三
罕见病血糖管理中的营养管理进展
膳食管理作为综合管理的必须组成部分之一，在一些特殊类型糖尿病治疗中，也不断被认识及探索。2023年6月，Diabetes Care发表了囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）的研讨会工作坊讨论[6]，探讨内容涵盖疾病机制、胰腺囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）定位、胰腺外分泌和内分泌功能受损、CFRD病理生理学之间的相互作用，以及CFRD的预防、诊断和治疗。文章中关于营养部分的论述主要集中于CFRD患者的营养管理临床实践，强调营养在囊性纤维化患者管理中的重要性，以及营养与CFRD发展、预防和管理之间的关系。
工作坊建议CFRD患者在控制饱和脂肪和添加糖摄入的前提下摄入高能量、高脂肪饮食，以应对持续的脂肪吸收不良和增加的能量消耗，改善肺功能和生存率。文章讨论了合理营养管理对CFRD发展的影响，改善饮食质量（复杂碳水化合物、不饱和脂肪、纤维和必需营养素的饮食）、充足营养素摄入（镁、维生素D和ω-3脂肪酸等）可改善胰岛素分泌和敏感性的效应。同时，文章也强调了营养在CFRD管理中的关键作用，指出CFRD营养管理的挑战，包括高效调节治疗（HEMT）的临床实践背景下儿童和成人的营养需求探索，合并存在超重/肥胖和体重不足/生长落后的个体中的饮食建议等。
四
总结
2024年翩然而至，回看过去一年，糖尿病营养管理中被广泛认可的理念也不断在权威指南/共识中得以更新，糖尿病“缓解”或“逆转”观念的提出对于生活方式干预提出了更高的要求；包括膳食类型、营养素底物、供能比例分配等在内的糖尿病适宜膳食及营养管理模式仍在被学术界不断探索及优化；包括囊性纤维化等在内的罕见病合并血糖问题的营养管理理念也不断获得新的证据补充和实践共识建立。
参考文献
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl 1): S111-S127.
2. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia. 2023; 66(6): 965-985.
3. Tobias DK, Merino J, Ahmad A, Aiken C, Benham JL, Bodhini D, et al. Second international consensus report on gaps and opportunities for the clinical translation of precision diabetes medicine. Nat Med. 2023; 29(10): 2438-2457.
4. OLIVEIRA B, CHANG C, FALKENHAIN K, OETSCH K, FRANCOIS ME, LITTLE JP. Impact of a Low-Carbohydrate vs. Low-Fat Breakfast on Blood Glucose Control in Type 2 Diabetes. Diabetes. 2023;72(Supplement_1): 623-P.
5. KAHLEOVA H. The Effect of a Dietary Intervention on Insulin Requirements in Type 1 Diabetes—A 12-Week Randomized Clinical Trial. Diabetes. 2023;72(Supplement_1): 606-P.
6. Putman MS, Norris AW, Hull RL, Rickels MR, Sussel L, Blackman SM, et al. Cystic Fibrosis-Related Diabetes Workshop: Research Priorities Spanning Disease Pathophysiology, Diagnosis, and Outcomes. Diabetes Care. 2023; 46(6): 1112-1123.