【编者按】本文作者金婧雯是美国石溪大学临床心理学博士。3月12日，她为本公号撰文，全面介绍了当今美国干预抑郁症的药物疗法和心理疗法。本文是在上述方法基础上的案例研究。
抑郁从何而来？
这么说吧：一个人，如果被剥夺了表达意愿和改变周边环境的能力，所有的努力都蒸发在空气中，对自己的人生没有控制力，只能被动地接受一切，他肯定会抑郁的。
这种无力感，是抑郁患者的共同感受。抑郁会让人认为自己无足轻重，想要什么都不会得到，因此常常放弃尝试；结果是事情果真这样发展，更印证了这种无力感。长此以往，恶性循环。
怎么办？如何打破恶性循环？
下面要给大家讲的，就是一个成功走出这个无力感怪圈的病例。
抑郁之结：对生活的无力感
KC是研究生，26 岁，从青春期开始就断断续续被抑郁和焦虑所困扰。5个月前，她因为极度焦虑并且情绪低落，被朋友介绍到我们诊所。
经过详细诊断，我们判断她符合广泛性焦虑障碍、抑郁症，以及注意力缺陷多动障碍的特征。
她从青春期开始就表现得比较敏感：很在乎他人的评价，比较容易没有自信。由于情况一直可控，并没有就医。直到大学时期，因一段持续了两年左右的充斥着冷*力暴**的情感关系而崩溃。那段关系结束已有一段时间，她已经开始了一段新的、健康的感情，但她仍然背负着之前那段关系带给她的沉重包袱。
与其说是包袱，不如说是尚未完全愈合的伤疤，时时作痛。在与她详细会谈后，我们认识到，她之所以现在来找我们，是因为她的注意力缺陷以及焦虑情绪，对她的学业上产生了很大影响，致使她常因过度焦虑而不能完成课业任务，也因此更加情绪低落、自我怀疑。
故此，我们认为她的注意力缺陷症状，可通过短期的执行控制能力（executivefunction）集训得到缓解；焦虑症状也可通过短期的认知行为训练得到好转。于是我们首先实行了以上疗法。两个月后，她的状态全面稳定，这就为接下来的抑郁症治疗提供了一个积极的环境。
当然，她在对抗焦虑的过程中也积累了不少自信，开始相信通过自己的努力，可以让自己的生活变好。
先来看一下她抑郁的症结。
她在人际关系中自卑，不习惯表达自己的想法和所需，对他人的要求或评价表现出习得性无助感。加之在此前的情感关系中，男友经常抱怨和训斥她，说一切都是她的问题，使本来就相对弱势的她养成了“什么事都是自己的错”的本能性思维。
比如，在来我们这就诊时，她曾说：“一开始好害怕你们不会接收我，因为我不够资格当个好病人。”
这样的她生活得很累，在处理人际关系上常常战战兢兢、自我否定。因此，她的核心问题可以归纳为由自我否定、不敢表达和争取自身所需，由此产生了对生活无力感。
人x 环境＝结果
我们选择用认知行为分析系统疗法（CBASP）对她进行治疗。
数据显示，CBASP是最有效地治疗长期抑郁的疗法。整个过程包括细节化的情景分析、找到思维障碍、对症下药进行语言及行为训练。
CBASP围绕着一个公式：人x 环境＝结果
大意是：任何事情的结果都是自己和环境（包括周围的人和事）相互作用的产物。也就是说，人的行为是可以影响事情结果的。
这是长期抑郁患者的痛点：病友们常常不相信自己对任何事情的发展会有任何影响，因为他们认为自己并不重要。当CBASP治疗让他终于有勇气说出自己的观点后，他发现自己的生活有更多的可控性，会因此变得更有信心。
接下来我希望通过她治疗前期和后期的两个片断，来让大家粗略感受一下她的变化。
我先简单介绍一下要用到的一个方法，叫情境分析（Situationalanalysis）。具体地说，我们会选择一个刚刚发生的、她与别人相处的事件，像定格电影一样，一个片断一个片断地仔细分析整个事件是怎样开始、发展和结束的；以及她自己和对方在整个事件中，是通过怎样的行为互动，导致最终结果的。
在分析过程中，治疗师帮助抑郁患者以简明的语言，明确自己想要得到的结果；然后对比事情的实际结果，分析自己的行为是否帮助自己达到想要的结果。
此外，分析过程会有意识地侧重将行为和内心想法分割开来，这样可审查自己的想法是客观、准确的，还是被负面思维引导的。
对于每个情境，我会让她写下事情的详细经过，要求尽量直白地描述客观发生的事实。为此，CBASP常用的技巧是，“想象如果墙上有只苍蝇看到了事情的经过，它会看到什么？”
其实，所谓“墙上的苍蝇”，只是一个意象，象征着超乎其内心主体的外在的客观。这样做的是为了帮助她区分开什么是客观发生的事情，什么是她主观解读的内容。
治疗前期：摆脱负面思维
前面讲到，长期抑郁患者会习惯性地把事情向负面方向解读，扩大事情的困难度。而且，因为认为自己做什么都没用，便更容易放弃本可以影响事情结果的行为。
KC写了这样一件事情：某个周末中午，她决定晚上给自己和男友做意大利面，于是发信息跟男友说了这件事。男友回复信息，“家里还有昨天剩的炖牛肉怎么办？”
如果墙上有只苍蝇，它看到的下一幕便是：KC等待男友回家，一起坐下来吃了昨天剩的炖牛肉。
她那一晚很不开心，甚至生气，认为自己的生活自己无法做主，就连一顿饭吃什么都不能控制。KC总结这件事情的实际结果是：她吃了前一天剩的牛肉，自己很不开心。
下一步，我问KC她希望的结果是怎样的。最初她很茫然，说不出自己的希望——这是抑郁患者常见的情况。几经反复推敲，她终于写下了她希望的结果是：“我按照自己的想法吃了意大利面。那一晚我很满足。”
再下一步，我们的目标是找到应该怎样做，才能提高她得到自己想要的结果的几率。通过几轮询问，她写下了这样的行为链条：要按照我的想法吃意面，需要我做意面；做意面需要我买材料；买材料之前我希望和男友商量好；那我就需要回复他的短信让他知道我的想法，比如我可以说“我也记得冰箱里还有牛肉，留到明天应该不会坏，我只是今天真的很想吃意面。”
她说，男友其实个性很温和，如果她这样做，她会如愿，而且不会影响两人关系。
这时候我们就要问了：既然这一切都是实际可行的，那么是什么阻挡了她，导致后面的实际结果？经过仔细分析，我们得到了她当时的解读链条：看到男友的短信后，她的第一反应是“我又做错事了”；紧接着一系列夸大负面结果的想法接踵而至，“我总是错的；如果不按照别人的说法去做，大家就会不要我了；都是我的错。”
当然，她的这些心理活动并不是我现在写下来的这样清晰。实际中，这一切都是她的惯性思维，她根本没有意识到这些想法会不会是不客观的；她并没有对自己说，“等一下，我为什么这么烦躁？让我理一下思路。”
这也就是为什么，当我要求她用文字清晰地表达出当时的想法时，她可以很快发现这些解读是没有实际依据的。
这是 CBASP中的经典问题：患者没有就事论事，没能关注在当下的事情，而是瞬间把事情扩大到整个人生或是所有人际关系中。当我们缩减她的解读链条，这一点会更清晰：“我要吃意面，他就会离我而去。而这一切都是我的错。”
之后，我们从“墙上那只苍蝇”的角度来看，发现它不能同意KC的说法。它只能客观看到一个事实：“男友发来短信问‘昨天剩的牛肉怎么办’”。而如果就事论事，问题就变得非常简单。
之后我们继续探索了她的负面思维模式，发现来源于前一段情感关系的伤痛。这样的分析可以提高她的自我意识，帮助她更快掌握情境分析技巧。
经过反复几周的情境分析训练，KC很快掌握了方法。两三周之后，她已经能够通过自己的行动，得到自己所希望结果的。
治疗后期：用行动来改善
KC与我分享了她和男友之间的另一段对话。
男友与她分居两地，周末视频时，男友告诉她，“感觉你花在学业、工作和其他朋友上的精力，要比花在我身上的多。”
KC说，在那一瞬间，有个弱弱的声音告诉自己，“我又做错事了”。但此时，她能够有意识地没有跟从那个声音，而是试图去感受男友的情绪，说：“John，你知道我有多么在乎你。我完全没想到你会感觉到我忽略了你，你这么说我感到很受伤。这是你想要的吗？”
男友说：“当然不是。我不希望你感到受伤。我就是觉得我需要你的时候你不在我身边。”
她说：“嗯。那我们来想下怎么解决。你能告诉我，异地期间,我怎样做才会让你感到我的关心呢？让我时刻猜到你的心情可是有点难为我啊！”
这件事情，用她的话来说，“解决得很完美。”他们一起总结出一系列特定行动来加强两人的沟通。她告诉我，她期望的结果是：“我们俩共同解决一个异地沟通的问题”；而不是“埋怨对方，发泄情绪”；或是“都是我的错，我来道歉”。
可以说，在这段对话中，KC从爱的角度出发，换位思考，及时明确了一个在当时的环境下可达到的目的，并做出了行动来引导这件事情向所期望的方向发展。
患者的努力是治愈的核心
这里还要多说一句：很多时候自己希望的结果并不一定是切合实际的。记住那个公式：他人和自己都对事情的发展和结果产生作用。因此，在整个CBASP治疗过程中，训练怎样提出切合实际的预期结果是很重要的环节。
KC在这方面做得非常好。想象如果KC的预期结果是“我希望他根本不会说那句话”，这就是典型的不切实际的结果。因为已经发生的不可逆转，这是希望环境自身变化，而不是希望自己的行动对结果产生影响。
CBASP治疗是将人放在环境中，在治疗中侧重让患者看到可以尽自己努力，让事情朝所期望的方向发展。如果最理想的结果达不到，那么转而求其次；如果再达不到，再调试自己的期望值，直到与环境相统一。
KC在开始CBASP治疗后，抑郁指数很快降到正常范围，并且在之后都很稳定。在教给她情境分析方法后，她每时每刻都注意运用和总结成功经验，并且用日记的形式记录自己的进步。她的家人和朋友给了她很大的支持和鼓励。
最后，作为治疗师，我希望每一位病友坚信：每个人都有权利去争取自己想要的。只要摆脱固有的负面思维的束缚，尝试去学习表达自己想法的技巧，就有能力越来越多地让事情朝着我们期待的方向发展。
走出抑郁的困境需要内心的动力、能力和行动。其中治疗师可以给予病友的是能力，有时可以帮助提高动力。
但请记住：行动才是核心——这是治疗师力所不能及的部分。
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