肛瘘是结直肠肛门外科专业领域中最常见的疾病之一，多数为肛门直肠周围间隙脓肿破溃或引流后形成。由于其病理变化的复杂多样性，部分患者的临床疗效并不乐观，甚至可能出现严重的手术并发症，包括肛瘘迁延不愈或出现不同程度的排粪*禁失**等，明显影响患者生活质量，甚至导致残疾。

肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。80%-90%的肛瘘是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，少部分肛瘘患者无明显的肛门直肠周围脓肿过程,应当注意特殊原因引起的肛瘘，如克罗恩病、特殊感染、创伤、恶性肿瘤等。肛瘘可发生于任何年龄，20-40岁年龄段相对高发，男性发病率高于女性。

中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家，基于国内外文献，就肛瘘的病理类型、诊断评估、手术治疗和术后伤口管理等进行反复讨论，形成本专家共识,以对肛瘘诊治提供临床指导意见。

表 证据质量等级及推荐强度表

1·肛瘘的分类

肛瘘的分类方法较多， Parks肛瘘分类法按照瘘管走行与肛门括约肌的关系进行分类， 以此为依据，绝大多数肛瘘可以归入下列4型:

(1)I型：括约肌瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌，再经过内外括约肌间平面肛周皮肤，部分支管可沿括约肌间平面延伸；

(2)Ⅱ型：经括约肌瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤，瘘管高低决定其累及括约肌的程度；

(3)Ⅲ型：括约肌上瘘，主瘘管经内口穿过内括约肌，再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到皮肤；

(4)Ⅳ型：括约肌外瘘，内口位于肛提肌平面的上方，瘘管穿过肠壁及外括约肌深部，然后经坐骨直肠窝到达皮肤。

依据肛瘘治疗的困难程度，可将肛瘘分为单纯性和复杂性肛瘘。

(1)复杂性肛瘘：包括括约肌外瘘、括约肌上瘘、涉及>30%肛门外括约肌范围的经括约肌瘘、马蹄型瘘、女性患者的前侧经会阴复合体的肛瘘以及合并炎性肠病、放射性肠炎、恶性肿瘤、肛门节制功能不全、慢性腹泻等的肛痿；

(2)单纯性肛瘘：包括低经括约肌肛瘘和涉及<30%外括约肌范围的经括约肌肛瘘等，不包括上述危险因素。相对单纯性肛瘘,复杂性肛瘘治疗困难,容易造成副损伤,遗留肛门节制功能障碍,且复发率高。

2·肛瘘的诊断与评估

·术前评估： 包括病史和症状体征、对于复杂性肛瘘等楼管不明者采用CT（超声）等进行辅助检查、楼管X线造影、超声检查、CT楼管呈现、MRI检查等方式判定患者病症，充分了解患者病情。

·术中评估： 重视肛瘘的术中检查评估，以权衡肛门功损伤和治愈肛瘘之间的利弊关系，从而最终决定手术方式。在麻醉后、决定手术方式前，应用触诊、探针检查或染色等方法进一步明确肛瘘内口位置、瘘管走向及其与肛门括约肌的关系等。

3·肛瘘的治疗

肛瘘手术治疗的目标是消除肛瘘内口和上皮化的瘘管,最大限度减少对肛门括约肌的损伤。可选择的手术方式分为损伤括约肌的手术(包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等)与保留括约功能的手术(主要包括括约肌间瘘管结扎术直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术、视频辅助肛瘘治疗术、肛瘘栓技术、纤维蛋白胶技术、脂肪源性干细胞移植技术等)。

>>>损伤括约肌的手术： 包括肛瘘切开术（推荐等级1B。对于括约肌间瘘和低位经括约肌瘘是安全有效的,其治疗成功率可达90%）；肛瘘切除术（推荐等级1B，在治疗低位肛瘘时效果等同肛瘘切开术，但损伤较大，有一定的肛门*禁失**率）；肛瘘切开袋形缝合术（推荐等级1B。有出血少、疼痛小，术后愈合快的特点）；肛瘘挂线术（推荐等级1B。是最早的肛瘘手术方式，对高位复杂性肛瘘有效率达90%）。

>>>保留括约肌功能的手术： 包括括约肌检漏管结扎术（推荐等级1B。创伤小，保留了括约肌功能，治愈率达61%-94%）；直肠黏膜肌瓣推进修补术（推荐等级1B，可用于治疗简单、复杂和复发性肛瘘，治愈率达66%-87%）；肛瘘激光闭合术（推荐等级1C。受楼管长度影响，治愈率达71%-82%）；视频辅助肛瘘治疗术（推荐等级1C。有创口小、直视下操作、不损伤括约肌的特点）。

>>>生物可吸收材料： 包括肛瘘栓（推荐等级2B）、纤维蛋白胶（推荐等级2B）。

>>>保守对症治疗： 推荐术后多次复发、瘘管走向复杂、术后出现排粪*禁失**可能性较大、症状相对较轻的患者（推荐等级1C）。

4·克罗恩病肛瘘的处理

克罗恩病肛瘘是克罗恩病在直肠肛门部的表现之一，是克罗恩病的侵袭性感染所致，瘘管壁为肉芽组织。克罗恩病肛瘘占所有肛瘘的10%~20%。基于其病因、病理、预后等特殊性，治疗原则建议在多学科诊疗模式下施行以内科保守治疗为主、外科治疗为辅的个体化治疗，外科治疗的主要目标是治疗并发症。

>>>内科治疗 ：包括生物治疗，可用英夫利昔单抗、阿达木单抗免疫*制剂抑**治疗，可用硫唑嘌呤、环孢素、6巯嘌呤等；抗生素治疗,可用甲硝唑、氟喹诺酮类等。（推荐等级1C）

>>>外科干预 ：外科干预的主要目标是引流脓肿，可以切开引流或挂线引流，外科引流结合药物治疗可以促进克罗恩病肛瘘的愈合。对于克罗恩病所致的严重肛周感染、顽固性败血症者，可考虑行转流性肠造口；反复感染、手术等所致直肠狭窄、肛门*禁失**者也可考虑行直肠切除手术。（推荐等级1C）

5·肛瘘术后管理

肛瘘患者术后伤口管理非常重要，其目的是保持引流通畅，及时祛除异物和坏死组织，减少局部污染，促进肉芽组织正常生长，保证创面从深开始愈合不留残腔，避免浅层创面和皮肤组织提前愈合。

良好的术后伤口管理包括完善止痛，可以降低肛瘘的复发率、减轻患者痛苦、缩短住院时间。在换药前对患者的病情及术式要有全面的认识，根据不同的创面和术式进行有效的处理，换药时动作当轻柔，避免再次对创面的损伤，降低患者对换药的不适感。肛瘘术后伤口换药在首次排粪后或术后48h开始，患者在排粪后给予坐浴。

术后4~6周内，伤口分泌物较多，建议每天检查清洗创面，祛除异物及坏死组织，更换引流材料，保持引流通畅。挂实线患者要注意观察“挂线”的张力，2~4周后如线还未脱落，可适度牵拉，必要时可重新扎紧或直接切开；对挂虚线的患者，可进行冲洗瘘管，根据目的适时去除或收紧挂线术后6周，伤口基本愈合，应该减少对创面的激，注意观察伤口有无创缘皮肤内翻、粘连、假性愈合等,及时处理以减少复发。

参与本共识讨论和撰写的专家组成员(按姓氏的拼音首字母排序)：高峰（联勤保障部队第九四〇医院）、李凡（陆军军医大学大坪医院）、李海（宁夏医科大学总医院）、刘宝华（陆军军医大学大坪医院）、钱群（武汉大学中南医院）、邵万金（江苏省中医院）、童卫东（陆军军医大学大坪医院）、屠世良（浙江省人民医院）、王振军（首都医科大学北京朝阳医院）、王忠诚（成都肛肠病专科医院）、魏东（联勤保障部队第九八九医院）、杨向东（成都肛肠病专科医院）、张小元（甘肃中医药大学附属医院）、张妍生（甘肃省妇幼保健院）、赵克（火箭军总医院）