周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
前言
左主干病变属于冠脉病变中较难处理的一种情况，患者常合并较高的猝死发生率，治疗预后不佳。在过去的几十年中冠状动脉旁路移植术（CABG）被认为是治疗冠心病，特别是左主干病变的标准术式。直到1977年Andreas Gruentzig率先提出经皮冠状动脉介入治疗（PCI）方法，为冠心病治疗开创了新的天地。PCI技术在之后的数十年中迅速发展，随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，PCI解决左主干复杂冠脉病变逐渐被临床所接受。既往已有多项研究证实对于无保护左主干病变患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有不逊于冠状动脉旁路移植术（CABG）的疗效与安全性，随着最新SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果发布，PCI组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异，2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南中也在相关条目中提高了推荐级别，标志着PCI终于成为可与CABG一决高下的治疗手段。然而目前对于左主干远端病变特别是分叉病变的最佳介入治疗策略及方法仍具有很多不确定性，本文就近几年关于左主干分叉病变介入策略的最新进展做一简要叙述。
必要性支架技术（Provisional stenting technique）
临时性支架技术是一种单支架技术但在必要时（边支明显受累如＞75％残余狭窄、TIMI血流＜3级、FFR＜0.75）可以在边支植入另一枚支架。目前尚缺乏关于左主干分叉病变不同术式比较的大型临床随机对照结果。Song等在一项研究中比较了左主干分叉病变中单支架与双支架疗效，共入组853名患者，结果发现双支架组有着更高的心源性死亡、心肌梗死（HR：2.09；95％CI:1.08-4.04;p=0.03）及靶病变失败率（HR：2.38；95％CI:1.60-3.55;p＜0.01）。根据既往非随机对照研究、非左主干分叉病变研究的结果及专家共识来看目前倾向于默认首选单支架治疗必要时行第二支架植入策略，主要因为相对于双支架术式来说其具有更低的MACE事件和支架内血栓发生率。Kang等在一项研究中提出了血管内超声（IVUS）指导下的左主干介入治疗策略，在分析了403名左主干病变介入治疗患者数据后发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。此外研究结果中扩张效果良好的双支架治疗组其支架内再狭窄发生率与单支架组相似（6.0％vs6.3％）,提示无论何种治疗策略只要满足最小治疗后管腔面积均可达到满意的疗效，且在这其中IVUS技术的应用是必不可少的。
ATP技术：边支斑块主动转移单支架技术（Active Transfer of Plaque）主要用于治疗左主干分叉病变，在分叉病变的处理中利用靶分支血管开口部位预置的球囊的预先扩张，主动转移靶分支开口的斑块至主支一侧，利用随后扩张的主支支架固定被转移的斑块，达到分叉病变的治疗目的。该术式是对传统必要性支架术式的有效改进，操作相对简单，且能有效保护边支。目前由安贞医院牵头，18家研究中心共同参与，比较ATP技术和Provisional技术处理左主干分叉病变的前瞻性、多中心、随机对照临床研究正在进行，期望该项研究能够通过提供循证医学证据影响全世界分叉病变临床实践。
双支架技术（Two-stent techniques）
T支架技术： T支架术是相对简单同样比较常用的支架技术，特别适合于主支与分支血管夹角接近90°的分叉病变。经典的T支架术主要步骤包括：首先在主支血管放入球囊，边支血管植入支架，随后主支植入支架，最终以球囊对吻扩张结束。不足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有引起边支开口再狭窄的风险，因此该种技术逐渐被改良的T支架技术所取代。改良后的T支架术区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内1mm，随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。一项研究显示在82名冠脉分叉病变患者中，改良T支架技术靶病变血运重建率在10.8％。
TAP技术： 也属于一种改良的T支架技术，可用在必要性支架术主支植入支架后边支受累情况下于边支行支架植入术。不同点在于首先于主支植入支架，导丝重新进入边支，边支支架要求完全覆盖边支开口并突入主支支架1-2mm，在支架释放后将支架球囊部分回撤并与预先放置在主支的球囊行对吻扩张。TAP技术可以有效克服传统T支架术边支开口丢失问题，同时避免多层支架重叠的问题。在Burzotta等的临床研究[9]中纳入患者73名，手术成功率100％，9个月随访靶血管重建率6.8％。
Crush技术： 在药物洗脱支架时代提出的利用主支支架将边支支架部分挤压在血管壁上的术式，经典crush技术实际上属于T支架技术更为极端的改良，同样为了克服边支开口未覆盖完全的问题，边支支架近端回撤4-5mm至主支血管内释放，随后释放主支支架并对边支支架进行挤压。该种技术操作简便，同时可以保证完全覆盖边支开口，同样由于其三层支架壁覆盖边支开口对最终的球囊对吻扩张造成一定的难度。目前改良的Mini-crush技术通过减少边支支架回撤距离（2-3mm）以减少支架金属网重叠面积，可应用在大部分真性分叉病变中,研究显示该种术式可减少边支开口残余狭窄。DK crush技术：为了更好地达到支架塑形及对吻扩张的效果，内地学者陈绍良提出了DK(double kissing) crush技术，其在主支支架植入之前首先进行一次球囊对吻扩张，扩张边支支架开口，并在主支支架植入后进行第二次对吻扩张。在最新的DKCRUSH III随机对照研究中，DK crush术组（n=210）与Culotte术式组（n=209）相比在1年MACE事件方面具有显著优势（6.2％vs16.3％），主要由于靶血管和边支再狭窄率的显著差异，分别为4.3％、6.8％和11.0％、12.6％。
Culotte 技术： 该种技术应用两个支架分别植入主支和边支血管，先放置边支支架，再通过其网眼植入主支支架，可做到完全覆盖分叉病变部位，适合真性分叉病变，即刻造影效果较为满意。其主要缺点包括：边支支架植入后可能会引起术中主支血管急性闭塞、多层支架覆盖可能引起血管内皮化延迟及支架内血栓形成、主支支架可能因边支支架而扩张效果不佳或贴壁不良、最后该种术式操作较为复杂，需要导丝穿过多层支架网眼有一定的难度。为了克服上述缺点，近期的DK mini-culotte研究显示出良好的效果，该种术式特点在于边支支架植入之前先于主支放入球囊以防止可能出现的主支闭塞情况，同时在主支支架植入前后均行球囊对吻扩张。研究入组患者223名患者，分为DK mini-culotte组和provisional 组，术后1年累计MACE事件分别为4.55％vs13.6％，边支血管再狭窄发生率分别为5.6％和22.4％。
SKS技术：SKS技术主要特点为同时在主支及边支送入支架并进行释放和对吻扩张，在主支血管近端形成了支架脊和双腔结构。该种术式的优点是手术步骤简单，成功率较高，无需导丝穿支架网眼操作，节省时间，适合于主支近端血管较粗、分叉成角＜90°或者需要紧急实现血运重建的情况。在一项入组150名左主干分叉病变患者的临床研究中，SKS术后1年死亡率为11.3％，2年12.7％，靶病变血运重建率4.3％，2年6.2％，显示出较为满意的疗效。但是该种术式所形成的双腔结构和具有支架脊的特点可能具有血栓形成的隐患，同时既往有研究显示其也会对再狭窄病变介入治疗造成困难。
总结
左主干病变作为一类较为严重的冠脉疾病在治疗时需要仔细评价患者病变情况并作出最优的治疗策略。目前尚需更多关于左主干病变的大型临床随机对照研究来进一步确定最佳血运重建的方案，且指南中关于心肌血运重建策略的循证医学证据大多集中在第一代DES临床研究中。预计未来随着更多新型支架产品问世和介入技术的进步，将会极大促进对于复杂严重冠脉病变的治疗效果提升。
作者：周玉杰 贾硕