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一、基本情况：
王婆婆，66岁，体重78斤，身高155厘米，体表面积：1.34平米；
身份地址：四川省富顺县富世镇皂桷巷；
疾病诊断：3年前确诊急性髓系白血病；
诊断医院：四川省人民医院住院（病历号：1638132）；
化疗医院：成都中医药大学附属医院（病历号：606373）。
二、诊疗记录：
1、4年前的2018年4月左右，王婆婆整个人很疲软没得劲，胃口差吃不下东西。过了没多久开始觉得心累气紧走路上气不接下气，以为是消化的问题导致了营养不良，就去了本市某三甲医院消化科，检查血常规后发现血色素（血红蛋白）很低只有75个单位属中度贫血，给予了纠正贫血的补充铁剂的基本治疗，不少并没有搞清楚贫血复杂性的内科医生、纯中医医生、妇科医生，很多都在采用这种不明不白的补充铁剂的方法来纠正贫血，但是这种用药仅针对最为普通常见的失血引起的缺铁性贫血有一定作用，对于其它原因引起的贫血、严重贫血并无任何疗效和治疗作用。
此外，医生还给开了一些调理脾胃、补益气血的中药，以及能够帮助消化吸收的消化酶一类的西药。回家以后，王婆婆还按照多数人的食补风俗与常识，在家自行吃了不少猪肝来补血。但是因为方法不对，十多天以后病情继续加重了，开始出现了明显的头昏眼花，就去了离家较近的双流县第二人民医院，还是去的消化科、仍然以为是消化吸收的问题。这次医生检查了胃镜后诊断为“慢性非萎缩性胃炎”，下了个“胃子没啥毛病，现在不需要治疗给药“的结论，其实消化科医生并没搞清楚贫血的真正原因。
由于有小腹胀痛，消化科医生建议做了妇科彩超但没有什么异常，却在复查血常规的时候发现贫血发展到了重度：血色素从之前的75个单位下降到45个单位。这时医生建议赶紧看血液科，因为复杂、重度、疑难的贫血原因很复杂，通常都需要血液专业的医生参与诊治。
2、第二天就来到四川省人民医院急诊科，检查血色素发现只有42个单位，很快住进了血液科做全面检查。这时旁边病床有位年轻的急性白血病患者正在化疗，身体更好、贫血也没那么重，每天都39~40度高烧不退，各种抗菌药、退烧药不起作用家人都快放弃了。身体单薄的王婆婆看到化疗反应这么大、人这么恼火，想起自己才不到80斤还有慢性胃炎，哪里吃得消啊。如果恶心呕吐、腹泻吃不下东西不是身体更要恶化影响消化吸收么。发烧病友的家属还讲道，他们已经咨询过我科的治疗方案，知道了中医院也可以化疗，因为有中药反应会更轻、花费会更少当然痛苦也更轻，苦于已经化疗而且退不了烧才没有走脱，当时劝过王婆婆：”你这个身体太差了，去中医院化疗比较合适。”4天以后骨髓结果诊断为急性髓系白血病（M5型），白血病细胞高达48%，
2018年6月4日骨髓涂片结果
还有NPM1基因和DNMT3A基因的突变，
2018年6月骨髓染色体、基因结果
医生建议尽快化疗，但可能因身体差而无法承受也相当痛苦，到时候可能还是要中止化疗，而如果不化疗的话差不多能够活3个月左右的时间。标准方案通常在如下的两类方案中选择一种来执行：其一是”3+7方案“，即3天柔红霉素+7天阿糖孢苷的DA方案，也可以用去甲氧柔红霉素代替柔红霉素而成为IA方案（医生给王婆婆推荐的化疗方案）；其二是”14天方案“，即3天阿柔比星+14天阿糖孢苷+14天升白针（提升白细胞数量）的CAG方案，也可以用高三尖杉酯碱14天代替3天的阿柔比星而成为HAG方案。
3、全家人多方打算并权衡再三后最终确定到我科治疗，希望中药能够化险为夷至少能多活些时日。实际上一家人并不清楚什么是中西医结合、并不清楚我科的治疗特点与优势是什么，只是简单地认为不化疗的话就只是吃中药来治疗白血病了，不必化疗当然就不会有什么化疗反应、不会有脱发不会有那么痛苦的情况出现。
于是刚开入院时全家人就强烈地表达了“不作化疗只吃中药的保守治疗方法”，因为有医生曾给她指出来并叮嘱道：“你的年纪太大了，身体也很差太单薄了是经受不住化疗的，就保守治疗就行了，具体的方法就是如果贫血了该输血了就输一下血就可以了，如果有发烧就输注抗生素。”全家人都牢牢地记住了这些话，而实际上与我科的治疗理念、治疗策略并不符合，便制定了“小剂量化疗、试探性化疗、中药配合”的我科特有的中西医治疗方案。
王婆婆一听有化疗就很是拒绝反感，根本无法接受这种特殊而又特别的针对她个体的中西医结合治疗方案了，感觉她根本听不进去我科医生的建议而且非常排斥，只因为曾经见到的那白血病病友在化疗过程中的痛苦表情、持续高热完全把王婆婆吓坏了，因为之前也听一些患者、家属讲到过：不少肿瘤患者都是化疗死的，此话虽有偏颇却颇有市场并流传于民间。于是在一次查房中予以了分析：中药有效但力度不足，西药有效但破坏性太大，两者都有问题也各有优势，对于老年人来说综合中药与西药更合适，而单方面选择反而不妥，实在要只吃中药那可以选择单纯的中医诊所而不必住院治疗。
2018年6月我院首次入院记录
4、要联合化疗与中药、实施最佳的中药与西药的联合就一定要按照我科思路来治疗，特别是老年人的血液肿瘤如果单纯的西药化疗与单纯的中药的效果都要略逊一筹，之后开始逐步认识到了“既采取化疗的攻击治疗，也采取中药的增效减毒”的优势特色，在治疗剂量、间隔周期、中药治疗上制定个体化的治疗方案，主要策略是“全程中药、减量化疗、微量化疗、分段化疗、耐受为上“的指导原则，以下为全程治疗的主要亮点与总结：
其一，至今为止生存期已4年，每次化疗均为完全缓解；其二，化疗剂量的制定与调整均以”能够耐受“为最重要标准；其三，只在第一次（初次诱导）治疗中发生过一次很快就控制的37.5度的体温升高，其余所有的化疗过程中没有一次感染性高热；其四，只在第一次（初次诱导）治疗前有红细胞悬液和血小板的输注，其余所有化疗过程中从未输血、输血小板；其五，除了明显的恶心、干呕，没有其它化疗副反应和心肝肾的损伤，没有一次重症抢救，没有一次化疗损伤导致的骨髓抑制；其五，基本生活根本不受影响，从未影响在家过节与家人团聚，治疗的规律性与连续性因王婆婆的随意而有所散漫和拖延，有时是两个月、有时是三个月才来我科治疗，两次化疗的拖延间隔时间最长的居然有4-5个月之久。
2019年12月骨髓微小残留结果
2020年5月骨髓微小残留结果
2021年1月骨髓涂片结果
王婆婆从诊断急性白血病的2018年4月到现在的持续完全缓解已经整整4年，最新的骨髓复查报告是2022年2月18号，仍然是骨髓结果完全缓解（附后），近期的血常规检查报告完全正常（附后）。可以说，王婆婆的治疗是史诗般的成功，为老年急性白血病的长期生存提供了宝贵而有价值的中西医配合经验。
2022年2月骨髓涂片结果
2022年2月骨髓微小残留结果
2022年4月血常规结果
三、治疗方案：
采取CAG方案或HAG方案化疗，拆分为前、后两个阶段完成，根据治疗情况进行剂量的减量；贯穿于化疗前、中、后、间歇各个时期，分别根据具体中医辨证给予健脾益气、理气调胃等中药以固护正气促进营养吸收与脏器功能的恢复，补益肝脾、填精补髓以恢复骨髓造血功能、改善血细胞的生长。由于中药的治疗因人因时因阶段而有异而无法统一在此不予公布，仅公布化疗用药的相关细节：
第一疗程为CAG方案（9天+5天）：
2018-06-17用药9天：阿糖胞苷30毫克分2次用连续9天，阿柔比星每天10毫克第1、3天，升白针每天150微克连续5天；2018-07-21用药5天：阿糖胞苷30毫克分2次用连续5天，阿柔比星10毫克第1、3、5天，升白针150微克连续5天。
初次化疗白血病细胞较多化疗力度更大容易高热感染、严重贫血或出血，在减量化疗的基础上配合了全程中药，只在化疗第四天有37.5度的低热，经头孢唑肟抗感染后次日就恢复正常；化疗期间有明显的恶心干呕症状，但没有呕吐腹胀腹痛腹泻；因重度贫血、血小板减少而在化疗前给予4.5个单位红细胞悬液、1个单位血小板的输注，此后在几年的治疗及化疗过程中从无任何血液制品的输注。本期中药针对消化道反应以健脾除湿、消食导滞、理气宽中为主，不少药物属于药食同源的品种有助于减轻消化道反应并促进营养吸收，适宜于本就有慢性胃炎、消化不良的人群。化疗结束后于2018-08月检查骨髓，结果为“完全缓解”，说明初治成功。
2、初次化疗能否成功非常重要，因为骨髓中的白血病肿瘤细胞的数量和占比都很高。初治完全缓解以后，接下来的巩固化疗需要维持机体免疫功能与正气修复，通过中药保护脾胃消化功能、心肝肾功能和骨髓造血功能，而后者是完成持续化疗、彻底打击白血病肿瘤细胞、身体逐步康复的前提基础。
第二疗程仍为D-HAG方案（6天+8天）：
2018-08-25化疗6天：地西他滨10毫克连续4天，阿糖胞苷30毫克分2次用连续6天，高三尖杉酯碱每天1毫克 第1、3、5天 ，升白针150微克连续6天。2018-09-05HAG方案8天：阿糖胞苷每次15毫克每天2次连续8天，高三尖杉酯碱 1毫克第1、3、5、7天 ，升白针150微克连续8天，本次化疗有恶心、干呕。
第三疗程仍为D-HAG方案（8天+4天）：
2018-11-20化疗8天：地西他滨10毫克连续4天，阿糖胞苷30毫克分2次用第2~第8天；高三尖杉酯碱1毫克第2、4天，升白针150微克第2~第8天。2018-12-14用药4天：阿糖胞苷每次15毫克每天2次连续4天，高三尖杉酯碱1毫克 第1、第3天，升白针200微克连续4天。
第四疗程为DHAG方案（8天+6天）化疗：
2019-03-12用药8天：地西他滨10毫克第1~第4天，阿糖胞苷30毫克分2次用连续8天，高三尖杉酯碱1毫克第2、4、6、8天，升白针每天200微克连续4天。2019-04-08用药6天：阿糖胞苷30毫克分2次用连续6天，升白针 200微克连续4天。
第五疗程为D-CAG方案（8天+4天）化疗：
2019-06-19用药8天：地西他滨10毫克第1~第4天，阿糖胞苷30毫克分2次用第3~第8天，阿柔比星20毫克第3、5天；升白针200微克连续4天。2019-07-11用药4天：阿糖胞苷30毫克分2次用第1、2、3、5天，阿柔比星20毫克第1天，升白针200微克连续3天。
第六疗程为CAG方案（8天）：
2019-10-17用药8天：地西他滨10毫克连续4天，阿糖胞苷30毫克分2次用第3~第8天，阿柔比星20毫克第3、5天。
第七疗程CAG方案（6天+4天）：
2020-01-04用药6天：地西他滨10毫克第2、3、5、6天，阿糖胞苷30毫克分2次用连续6天；2020-01-17小剂量阿胞30毫克分2次用连续4天。
第八疗程D-CAG方案（6天+4天）：
2020-06-04用药6天：地西他滨10毫克连续4天，阿糖胞苷30毫克分2次用连续6天，阿柔比星20毫克第1、3天；升白针200微克连续6天。2020-06-18阿糖胞苷30毫克分2次用连续4天。
第九疗程D-CAG方案用药5天：
2021-01-13至2021-01-17用药5天：地西他滨10毫克连续4天，高三尖杉脂碱1毫克连续5天，阿糖胞苷30毫克分2次用连续5天，升白针每天150微克连续5天。
2018年6月至2021年1月我院住院治疗经过
2021年1月我院出院记录
四、分析思考：
1、化疗与毒性反应：
急性白血病俗称血癌，其循环全身的血液中流淌着、传播着白血病肿瘤细胞，消灭这些肿瘤细胞是没法通过手术与放疗的，只能以化疗方法给予全血液流域与骨髓源头的白血病肿瘤打击，这种打击是无差别同时攻击化疗药进入血液循环系统的所有组织器官，其损伤性与破坏性可想而知，其治疗作用与毒杀作用如孪生兄弟般应运双生，在伤害中求生、在破坏中保命那么利弊皆有的化疗既可能利大于弊也可能弊大于利。化疗毒副反应因人而异会有不同程度、不同组织器官的损害，如脱发、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、肛漏、心律失常、肝肾功能指标异常（转氨酶、肌酐、尿液等指标的异常），可以是其中某一项也可以是多项损害的同时发生，可以是轻微的一过性损伤而自愈也可能是需要抢救的重要脏器破坏如心力竭衰、肾功衰竭、各种出血、持续高热感染。
当化疗的毒副作用相当严重时，正在进行的化疗也就不得不随即暂停，以待危急重症好转或者恢复后才能进行，也就使得化疗连续性、系统性与规范性受到挑战，医生对王婆婆的治疗担心也在于此。如何既对化疗毒性作用可控，也能实现规范标准化疗的治疗作用，是所有肿瘤性疾病治疗过程中需要研究的课题，如何权衡治疗与即时应变的学问很深。
2、老年与毒性反应：
化疗对肿瘤有打击消灭治疗作用在于它的破坏性与*伤杀**性，好比丢*弹炸**、丢*榴弹手**到人群中它是人人都会炸伤炸死的，化疗的威力强破坏大固然好但如果导致化疗无法为继那也不是什么好事。肿瘤性疾病的化疗效果，与肿瘤的危险度、治疗难度、体能好坏诸多因素是相关的，而化疗后能否及时恢复体能与免疫是顺利进行下一次化疗的基础条件，否则拖延了化疗时间也就给肿瘤的复活与苟延残喘提供了机会，这是肿瘤治疗中必须要正视与分析权衡的重要问题。
现代西医对化疗耐受性、化疗后康复、长期化疗维持还没有确切的有效药物，于是发现容易从化疗中有更大获益的多是那些身强体壮、体能恢复快的青壮年或者骨髓功能更好的儿童，而如王婆婆样的年老体弱者往往成为化疗的牺牲品而难有较大的作为，其它如“虚胖”之人、怕冷畏寒或容易感冒之人亦如此。老年人是最容易被打伤打残的群体，正是这无法逾越的鸿沟导致老年急性白血病成为世界性的难题，究其原因在于老年人尚未从化疗中获益就很容易在化疗中受伤而身体状况江河日下，体虚或者化疗导致的重要脏器破坏而出现的严重并发症的死亡率，有时还远高于肿瘤本病导致的死亡率，比如肠道大出血、脑出血、严重肺部感染、器官衰竭等等。
3、预防与剂量调整：
王婆婆身高体重、体能状态决定了难以实施标准化疗，而缺乏中医药的单纯西医院并没有中医药的增效减毒作用而相当于失去了重要手段，特别是在老年血液肿瘤的治疗中对于化疗毒性的防范显然存在不足之处，无形中降低的化疗的打击力度和降低的化疗的耐受性与敏感性。
老年人的方案首先应强调毒性的减轻和耐受而非用药是否标准，这点与单纯化疗重进攻而轻防守的打击有所不同，否则一次化疗就可能形成对疾病的毁灭式打击而葬送治愈机会。只有缓慢、持续地给予化疗药才是治愈老年白血病的前提，否则只是住院吃中药则打击力度又欠缺则对肿瘤的压制力量减弱。
因此制定的减量化疗方案，特别是把常规的CAG/HAG的14天方案拆分为两个阶，是从未有过的临床研究方案，既有化疗药的适当减量并发挥了治疗作用，又始终贯穿了中药的治疗而能够扶正解毒增效，不仅没有发生任何一次高热感染与危急重症的抢救，也没有发生过一次输血和输小板，这在是任何高水平的白血病化疗中都是难以实现的奇迹，而且所有的撤分调整的后的化疗方案均是完全缓解有效的。
对于老年白血病而言，这种拉长治疗间隔、降低短期打击力度、缓缓维持化疗疗效、全程中药参与的治疗，的确值得在老年白血病群体的治疗加以推广、分析与研究。
4、免疫与成功化疗：
急性白血病治疗成功的第一步完成全疗程化疗，第二步是持续缓解并维持病情稳定，第三步是实现五年、十年及以上长期生存。这第三步的关键与免疫的正常保护并相应具有防治白血病的能力有关而不完全取决于化疗。
肿瘤化疗关注对肿瘤的打击，剂量方案具有标准化、国际化、规范化，但实际应用基本会出入很大因为会有用法用量的调整，与传统上、常人心目中认为的高大上的标准统一大相径庭。按照书本与指南的要求用药的医生其实是不称职的，但临床这类医生很多。
所以能够根据病人、病情、变化进行适时的差异化、个体化的用药方案的调整才是临床医生高素质的表现，而最终取得良好疗效才是医术与能力的反映，也是因为肿瘤的个体差异性也称肿瘤异质性非常大，治疗反应当然也差异很大所决定的。如果没有灵活多变的用药思路与策略，治疗结果、治疗副反应、免疫的破坏与保护就会有很大差别，那么远期疗效与长期生存也出现极大的差异。因此肿瘤治疗与化疗剂量、治疗反应、药物毒性、免疫破坏与恢复、血细胞恢复、长期身体素质、体能恢复是环环相扣的，它们之间既联系紧密又相互影响还缺一不可，任何环节的意外都将彻底改变疗效与长期生存，因此单纯化疗完全强调打击力度而完全忽略对免疫的破坏是相当错误的。
5、中医与免疫功能：
个体差异、疾病差异、治疗差异、反应差异、用药差异与白血病预后、长期生存有密切关系，连续、长期的治疗对于机体损伤和免疫破坏也密切相关。虽然能够完全缓解，但是在缓解过程中那些对免疫破坏更小、免疫恢复更好的个体才能踏上最终治愈之路。
那种虽通过更强化疗实现了缓解，却在更强化疗中损伤了机体免疫的个体，或许在后续的治疗中出现体质越来越差、体重越来越轻、吃饭睡眠精神越来越差的情况，这些都是机体损伤、免疫破坏的外在表象，长期生存必有隐忧。治疗之初就应在方案与剂量的设计上尽可能避免对机体与免疫的破坏，而中医药的全程参与、尽早参与将起到举足轻重的作用，不认识到这点很难实现肿瘤治疗性价比的最大化。
那些不学习中医、不明白中医治病原理与治疗所长的西医大夫，经常信口开河污蔑中医，是对中医不学无术而表现出来的低层次认识。中医在肿瘤治疗的作用更多体现在保护及恢复免疫功能，特别在长期治疗中意义重大。肿瘤的治疗是综合性的，决定肿瘤能否最终治愈的关键因素，在初期、肿瘤活跃期与化疗相关，在中后期、恢复期、监控期，最大的变数在于中医药的合理参与模式或许左右着免疫因素与免凤功能的调节，因此中药“调理”作用也部分诠释了在肿瘤治疗中的免疫调控价值。
END