ICU患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑，影响疾病的预后。为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为ICU患者治疗的一部分，可提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定。但是若镇痛镇静治疗应用不恰当，将会引起许多不良后果，需要临床医生加以关注。

重症患者为什么要镇痛镇静？

ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：

1．自身严重疾病的影响。患者因为病重而难以自理，增加患者焦虑情绪。

2．疼痛应激导致患者无法配合治疗、干扰疾病的诊断。

3．特殊的监测与处理增加患者全身氧耗，增加患者心脏负担。

4．有创操作加重应激反应，造成患者病情加重。

这一切都使得患者感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。故此，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

重症视角丨王晓晔：重症患者的目标导向性镇静治疗

早期目标导向镇静实质及可行性

对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后，缩短机械通气时间及ICU住院日。维持轻度镇静增加患者生理应激反应，但不增加心肌缺血发生率。因此除非存在禁忌证，推荐成人ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深镇静。目标导向镇静（EGDS）本质则是“规范管理的浅镇静”。

不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。

器官功能“失代偿”期对患者实施深度镇痛镇静策略，目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护。器官功能“代偿期”时应降低患者镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制患者躁动，减少不良事件发生，减少感染，促进器官恢复。

镇静药物的选择

镇静药物的优势在于减轻疼痛、减少焦虑、改善睡眠、改善人机同步、降低呼吸功、降低氧耗，其弊端在于影响患者血流动力学稳定，过度镇静容易造成呼吸机相关性肺炎及围术期深静脉血栓发生率增加，增加机械通气时间及住院费用。

咪达唑仑

优势：无输注综合征，可用于儿童，血流动力学相对稳定，具有顺行性遗忘作用，制剂为水剂，不易引起脂肪超载。可以特异性拮抗中和，可以单次推注和肌注，药效持续时间长。

劣势：个体差异大，代谢慢，长期输注容易蓄积，谵妄发生率高。

丙泊酚

优势：起效迅速，恢复迅速，易于调整镇静深度，可预估脱机拔管时间，具有脑保护作用，适合神经重症患者使用。

劣势：抑制心肌收缩，增加脂肪负荷，增加感染机会，谵妄发生率高，易发生丙泊酚输注综合征。

右美托咪定

优势：镇静同时镇痛，对呼吸影响小，谵妄发生率低，可缩短带管及ICU住院时间，患者可随时唤醒，便于观察病情变化。

劣势：起效缓慢，镇静较浅，降低心率。

镇静药物的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标，短期（小于3天）镇静，丙泊酚和咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒更快，拔管时间明显早于咪达唑仑，但未能缩短患者在ICU的停留时间。长期（大于3天）镇静，丙泊酚比咪达唑仑苏醒更快、拔管更早。在诱导期，丙泊酚较容易出现低血压，而咪达唑仑容易发生呼吸抑制。镇静后，记得应用评估工具经常评估镇静效果，调整用量，达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少镇静时间的延长。

科室介绍

天津医科大学总医院重症医学科

天津医科大学总医院外科ICU成立于2005年，重症医学科（综合ICU）成立于2011年，现有床位42张，医生31人，其中主任医师5人、副主任医师11人，主任护师1人，副主任护师8人，博士9人。科室自成立之初便成为内科、外科、妇产科、麻醉科、耳鼻喉科等专业规培基地轮转科室，承担规培教学工作；自2020年成为天津市首批重症医学专业住院医师规范化培训专业基地，目前现有学员12名，指导教师17人。自2022年开始招收重症医学专业硕、博士，现有博士生导师2人，硕士生导师4人。此外，重症医学科自2018年起承接承担天津医科大学国际学院留学生《重症医学》课程的教学工作，自2019年起承接天津医科大学麻醉本科生教学工作。基地配备床旁监护仪、各种有创/无创呼吸机、多种模式床旁血滤机、体外膜肺氧合（ECMO）、重症超声、连续心排量监测（PICCO）、神经肌肉刺激器、电阻抗成像（EIT）等先进医疗设备，每年收治各种危重患者3000余例，对于脓毒症、外围手术期危重患者管理、多器官功能衰竭、急性中毒、多发创伤积累了丰富的临床经验，能为各级医生及护理人员提供临床实战培训。

招收进修医生

1.招收对象 ：大学本科及以上学历（西部边远地区可适当放宽），需获得执业医师/护师执照，工作时间2年以上，医生进修培训时间至少6个月，护士进修培训时间至少3个月，期满合格可发放证书。

2.培训计划 ：（1）实施导师制，科主任及核心骨干亲自带教，让每一位高级进修培训人才亲自参与患者管理，拥有更多实操机会，一起共同学习进步。（2）掌握临床各项操作培训，包括ECMO、CRRT、血液灌流、血浆吸附、纤支镜检、经皮气管切开术、重症超声、PICCO血流动力学监测、超声引导腹腔穿刺、俯卧位通气等技术，气管插管、动脉穿刺、深静脉穿刺等。（3）系统学习内科重症与外科重症专修等培训，包括：重症医学基础（血流动力学支持、深静脉穿刺、机械通气、纤支镜检、CRRT/ECMO）；重症超声系列；专业重症培训系列（腹腔感染、出凝血、围术期管理、胰腺炎等）；进修培训半年以上者根据需求可参与麻醉手术轮转（外科各重大手术观摩学习）。（4）对于希望有提高科研或写作需求的进修培训医师/护师，进修培训期间（6个月）指导完成综述1篇，进修培训一年以上者，指导完成论著1篇。（5）为提高培训效果和成绩，进修培训期间科室支持参加各类全国性、地方学术活动和专项培训班。（6）还有丰富多彩的业余活动安排和科室团建活动。

3.联系方式 ：（1）天津医科大学总医院重症医学科，地址：天津市和平区鞍山道154号天津医科大学总医院第三住院部3楼，邮编：300052。（2）咨询电话：科室022-60814268；科住院13682084328；科室老师13752187025（孟宇老师）；科室邮箱TJZYYICU@126.com。

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讲者介绍

王晓晔

天津医科大学总医院重症医学科；

中华医学会小儿外科分会青年委员；

中国妇幼保健协会妇幼微创专业常委；

获得天津市科技进步三等奖一项，市科研成果三项，新技术引进三项。

在专业及核心期刊发表文章21篇。

科主任介绍

谢克亮

医学博士，主任医师，博士生导师，天津医科大学总医院重症医学科主任、麻醉科副主任；

中华医学会麻醉学分会青年委员；

中国医师学会麻醉医师分会青年委员；

中国老年医学学会麻醉学分会常务委员兼总干事；

中国研究型医院学会麻醉学专业委员会常务委员；

中国老年保健医学研究会氢分子生物医学分会副主任委员。

来源于：围术期医学论坛