文|吴Sir
编辑|杜仲
根据世界卫生组织的诊断标准，肥胖症患者是指体质量指数（body mass index，BMI）大于24的人群。
目前，关于单纯性肥胖的病因病机研究尚不明确，其发病机制复杂。
其中，单纯性肥胖是指无其他明显病因导致的体内脂肪过量堆积引发的肥胖症，占肥胖症总人数95%以上。
单纯性肥胖症是导致多囊卵巢综合征、2型糖尿病等多种代谢性疾病的重要危险因素。
中医治疗单纯性肥胖以脾胃理论为纲领， 以健脾祛湿为治疗原则 ，具有自身独特优势。
中医医师通过中药复方治疗与针灸、拔罐的特色疗法结合，针对患者体质， 进行“辨证论治” ，取得了良好临床治疗效果。
目前超重或肥胖人数逐年增长且日益年轻化，据报道我国超过50%的成人患有超重或肥胖，到2025年全球成人肥胖率可达20%。
单纯性肥胖患者体内脂肪的占比异常增加。
过量的脂肪容易堆积在肝脏、心脏、肾脏等重要脏器。
不仅增加原发性高血压、2型糖尿病、癌症及冠心病等疾病发生的风险，与骨关节炎的发生发展亦密切相关，更增加疾病的死亡率。
而 减少内脏脂肪量 是防治慢性疾病的关键。
通过中医体质横断面调查显示，肥胖患者中痰湿体质占73.37%，且此类患者更易发生多种代谢性疾病。
临床发现痰湿体质的肥胖患者其内脏脂肪面积更高。
因此对痰湿体质的肥胖患者 进行调体干预，减轻体质量 ，具有重要的现实意义。
临床上，采用中医综合干预联合生活方式管理痰湿质单纯性肥胖患者，取得良好疗效，现总结如下。
单纯性肥胖的中医病因病机
单纯性肥胖属于中医内科疾病肥胖的范畴 ，在《黄帝内经》中关于肥胖已经有所论述。
《素问·通评虚实论篇》记载:“肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问·示从容论篇》曰:“脾虚、肾虚、肝虚皆令人体重烦冤。”
中医学认为诱发单纯性肥胖的内因主要为先天禀赋不足，肝脾肾虚弱损伤;而其外因主要为嗜食肥甘厚味，喜静少动，劳逸失调等。
肥胖的病机可简单概况为 胃强脾弱，酿生痰湿 ，进一步导致气滞血瘀内热等病理表现。
胃强脾弱是肥胖发生的根本。
脾为太阴，易生湿且易受湿所困，内化生痰;胃纳太过，壅滞脾土，在此基础上一则容易生湿热，二则进一步损伤脾阳，形成寒湿。
由于单纯性肥胖的发生与脾胃功能密切相关， 治疗的时候应以脾胃为本，以补虚泻实为基本原则 。
虚则补之，益气健脾，补肾纳气；实则泻之，利水渗湿，行气化瘀，兼顾化膏脂、祛痰浊、清郁热。
诊断标准与临床对照实验设置
1.诊断标准
西医诊断标准根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》拟定。
中医诊断标准参照《中医体质分类与判定》，使用其《中医体质辨识量表》，结果判定为 痰湿质、痰湿质倾向、兼夹体质（夹痰湿质）者 。
2.纳入标准
年龄：女18～50岁，男18～60岁；
腰围：男性≥85cm，女性≥80cm；
体质量指数（BMI）：24kg/m2≤BMI＜40kg/m2；
中医体质是或倾向、兼夹痰湿质 ；
知情同意者；如果已使用相关减肥干预措施（含药物）者，至少停用2周以上时间。
3.排除标准
合并糖尿病、冠心病及继发性肥胖（如库欣病、甲状腺功能减退症等）者；严重肝肾功能不全者；妊娠或半年内准备妊娠、哺乳期妇女；不能坚持治疗者；对干预措施可能出现过敏者。
4.受试对象
受试者均来自于广东省中医院内分泌科门诊的单纯性肥胖人群。
收集时间为2017年10月至2020年3月，按照随机数字表法随机分为两组，即 单纯生活方式干预组（对照组）和中医综合干预组（干预组） 。
本研究为非盲性研究，主要通过督促患者完成观察日记，对完成研究的受试者给予一定的奖励，不同的研究者分管不同组别受试者并实行业绩考核等，以尽量减少偏倚。
共纳入406例受试者，最终完成试验观察的为362例，其中对照组183例，干预组179例。
5.干预方案
①对照组
常规予生活方式干预，即 饮食、运动管理及健康教育 。
饮食运动方案制定参照《2013年AHA+ACC+TOS+成人超重与肥胖管理指南》。
根据个体差异计算总能量，指导膳食处方，每天摄入的能量（kcal）=理想体质量（kg）×（20~25），三餐热量的分配大致为早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5。
进行中等强度的运动，每次1~1.5h，每周至少3次，并完成观察日记。
②干预组
在 生活方式干预管理 的基础上，加用如下措施。
（1）清脂茶，茶包由广东康美药业有限公司统一制作，包括早茶（晨起和早餐后服）、午茶（午餐后服）、晚茶（晚餐后服）。
早茶由姜末、绿茶组成，午茶由荷叶、红茶组成，晚茶由红曲、普洱茶组成。
每天分别按早、中、晚餐顺序饮服 ，1包/次。
（2）清脂饼（含苦荞麦粉、鸡内金粉等药食同源的原料，由广东健来福云健康科技股份有限公司生产），25g/袋，2袋/次，3次/d，餐前食用（代替主食）。
清脂茶和清脂饼 均由课题组统一定制和提供。
（3）腹部穴位按摩操：按录制的视频统一示范引导，患者取仰卧位，双膝屈曲，双手叠放在腹部。
先以顺时针手法进行按摩，沿着下脘、左天枢、气海、关元、右天枢、下脘穴位按摩，再沿着中脘、左大横、关元、右大横、中脘进行按摩。
然后 以逆时针手法重复按摩上述穴位 。
按摩操每次至少10~15min，3~4次/d，每日总时不少于30min，每周做操频率不小于4d，并完成观察日记，干预时程12周。
6.观察指标
观察体质量指数（BMI）、体质量、腰围、臀围、血脂、体脂肪、体脂率及内脏脂肪面积的前后变化。
体质量、体脂率及内脏脂肪面积 使用身体成分分析仪[型号-in－body720，拜斯倍斯医疗器械贸易（上海）有限公司生产进行测量。
腰围及臀围使用皮尺测量。
臀围测量：嘱患者两腿并拢直立，两臂自然下垂，研究者将皮尺水平放在前面的耻骨联合和背后臀大肌最凸处。
血脂使用 Roche生化免疫分析仪 （RocheCCM）进行检测。
7.疗效标准
体质量下降30%~80%，BMI下降≥4kg/m2为显效；体质量下降25%~30%，BMI下降≥2kg/m2、＜4kg/m2为有效；体质量下降不足25%，BMI下降＜2kg/m2为无效。
8.统计学方法
计数资料比较使用χ2检验 ，相关性分析用Pearson相关性分析。
P＜0.05为差异有统计学意义。
临床对照实验结果
1.两组患者基线资料比较
对照组脱落33例，其中受试者难以坚持20例，搬迁外地无法继续9例，怀孕3例，无不良事件；干预组脱落11例，其中受试者难以坚持7例，搬迁外地无法继续2例，怀孕2例。
两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.两组患者疗效比较
干预后干预组总有效率为56.42% （101/179），对照组总有效率为44.81%（82/183），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.两组患者体质量、BMI比较
干预前两组患者体质量、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
干预后，对照组患者体质量、BMI与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预组患者体质量、BMI均明显下降 （P<0.05），且干预组体质量、BMI控制效果优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
4.两组患者腰围、臀围比较
干预前两组患者腰围、臀围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
干预后，对照组患者腰围、臀围与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预组患者腰围、臀围均明显下降 （P<0.05），且干预组患者腰围、臀围控制效果优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05)。
5.两组患者甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白含量比较
干预前两组患者甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05)。
干预后，对照组患者甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白含量与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预组患者甘油三酯含量明显下降 （P<0.05），且干预组患者甘油三酯含量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
6.两组患者体脂肪、内脏脂肪面积、体脂率比较
干预前两组患者体脂肪、内脏脂肪面积、体脂率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
干预后，对照组患者体脂肪、内脏脂肪面积、体脂率与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
干预后，干预组患者体脂肪、内脏脂肪面积明显下降 （P<0.05），差异均有统计学意义（P<0.05）。
且干预组患者体脂肪、内脏脂肪面积、体脂率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
7.内脏脂肪面积与体质量、腰围、体脂率及血脂的相关性
经Pearson相关性分析，内脏脂肪面积与 体质量、体脂率、腰围、甘油三酯 具有正相关关系（P<0.001），内脏脂肪面积与胆固醇、低密度脂蛋白无相关关系（P>0.05）。
讨论
肥胖病的最早记载见于《黄帝内经》。
《黄帝内经》认为其发病与过食肥甘等相关，并提出“有肥、有膏、有肉”的三分法。
清代陈世铎指出“肥人多痰，乃气虚也。”朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出：“肥白人多湿”，“肥白人必多痰”，并认为肥胖者多湿多痰且气盛于外而歉于内。
当代湿病大家路志正认为湿证是肥胖最常见的中医证候之一，其 病机不离脾胃纳化失常、水谷精微运化失司 ，治疗当从调理气机入手，并健脾运脾疏肠。
中医通常认为肥胖属本虚标实之证，患者素体脾虚，运化功能失调，痰湿内聚，久则郁而化热，故肥胖者的病机常为脾虚兼夹痰湿、痰热。
临床研究针对痰湿证的肥胖患者，结合国医大师路志正“理肝脾、调升降”的养生理念。
采用清脂茶、清脂饼、腹部按摩操三联治疗 ，从整体到局部，内服兼并外治，以调和阴阳、健脾除湿、疏肠助运。
清脂茶源于路志正“天人合一”的养生理念。
其 强调“道法自然，天人合一，调和阴阳”的整体观 ，尤其注重人体阳气的升降调养。
上午阳气始升，将茶中之阳的绿茶配合生姜可助阳气，以促脾阳，提中气；
午后为阳中之阴，人的脾胃功能随阴气渐长而开始减弱，此时仍用助阳之生姜，以振脾阳，布精微；
晚上为阴中之阳，阴盛于外而阳收于内，这时不可升发，应予荷叶以降浊阴，排糟粕。
三杯清脂茶在不同时辰进行饮用 ，配合天地间的阴阳运动，反映了“人与天地相参，与日月相应”的整体观。
中医学认为“饮食自倍，脾胃乃伤”，“膏粱之变，足生大疔”。
饮食不当是肥胖发生的主要原因 。
路志正认为，后天之道以脾胃为本；调理脾胃需药食同用，以食养为先。
现代人过食肥甘、冷饮、厚味，肥甘厚味伤脾气，寒饮伤脾阳，脾升无力则痰湿始生，痰湿浊物滞留体内，渐成肥胖。
临床试验中，清脂饼主要成分有苦荞麦、鸡内金、荷叶等，具有除湿消积、健脾和胃的功效。
清脂饼的代餐食用，一方面 通过药食同源，发挥内含中药祛湿健脾的功效 ，另一方面通过重建患者的饮食习惯，阻断饮食中的阴寒之气，保持纳化正常，从而痰湿得以除。
痰湿的生成与气机阻遏相关，治疗当肝脾同调、动静相宜。
适宜的运动可调畅气机，若运动太过则易耗气损体，尤其现代人常久坐，运动更应循序渐进。
以腹部按摩操为运动形式 ，以手足阳明经及任脉取穴，通过柔和的手法，以局部带动全身，调达全身气机，达到疏肝理气、健脾运肠的功效，从而防止痰湿堆积。
人体的脂肪包含皮下脂肪和内脏脂肪，而给超重或肥胖人群带来危害的是内脏脂肪堆积。
临床研究表明，内脏脂肪堆积可引起脂质过氧化、DNA损伤和内皮细胞功能障碍。
内脏脂肪面积超标可增加患者心血管疾病的10年发病风险，并 与高尿酸、糖尿病的发生密切相关 ，更可能是糖尿病血管并发症发生的重要因素。
其原因可能与内脏脂肪释放脂肪因子及炎症因子相关。
内脏脂肪堆积是代谢紊乱的病理生理基础 ，是防治的关键。
SAMS等发现，高甘油三酯血症合并腰围超标的患者，其内脏脂肪面积显著升高，表明甘油三酯水平与内脏脂肪面积有相关性。
临床研究也表明内脏脂肪面积与体质量、腰围、体脂率及甘油三酯呈正相关关系。
中医三联综合治疗可减轻体质量， 降低甘油三酯水平，减少内脏脂肪面积 ，提示甘油三酯和内脏脂肪面积可能是肥胖患者早期治疗的突破口。
但有关临床研究缺乏对多地域人群及疗效的远期观察，可以开展更大范围的随机对照临床研究，并延长观察时间，同时对中医综合干预单纯性肥胖的作用机制作深入研究。
