
保险合同称为最大诚信合同,要求合同双方当事人必须诚信和充分披露。
对保险公司而言,需要详细说明保险合同条款的责任义务(包括免除责任),对于投保人而言,就是面对健康问询内容,如实告知。
在我见过的保险理赔纠纷中,绝大部分都是与健康告知有关。所以,投保时是否有做到如实告知,跟后续是否能顺利获得理赔密切相关。
健康告知看起来似乎很简单,但在实务操作中,还是会有很多朋友存在困惑,如何告知,哪些要告知,哪些无须告知,今天我们就来好好分析一下。
01
首先投保人要如实告知
不论是投保人自己网上投保,还是线下找业务员投保,都必须自己认真阅读【健康告知】部分的内容。
保险法第16条对如实告知义务作出了明确规定:
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任
当然,不如实告知的范围也有明确说明,并不是任何未告知事项都会被保险公司作为拒赔理由,没有如实告知的事项必须是足于影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。
比如日常的感冒发烧急性上呼吸道感染不用告知,因为不影响承保结果;如果告知大三阳或者严重肥胖,则大部分公司都会加费;但如果是告知癌症、肾衰竭这些严重疾病,肯定拒保。
02
实务操作中需要有技巧的告知
1、如实告知不用全部告知,问到才告知,不问不告知
简单理解,就是对于健康问卷询问到的要告知,没有问到,那就不需要告知。
比如,有些公司的健康告知只会要求告知2年内是否有住院,有的却询问5年内是否有住院,只询问2年内的,那么2年前的住院病史,就不需要告知。
2、概括性条款可以忽略
《保险法司法解释二》第六条明确规定:
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
也就是说,保险公司虽然询问了,但是因为问的过于概括,可以认定为无效条款,问了也当它没问。
比如类似下面这样的询问,按照司法解释,可以直接无视,因为是概括性问题:
是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?
被保险人是否患有以上未提及的疾病或症状。
3、概括性条款有具体内容,则属于有效条款,需要正常告知
比如询问以下内容,则需要如实告知:
您是否近一年有新发或以往既有以下症状?反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、食欲不振、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明发热、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、结节、身体的其他感觉异常或活动障碍。
您的父母是否有人患过以下疾病?卵巢癌或乳腺癌(仅对女性被保险人)、大肠癌、心肌梗塞、冠心病、脑中风、糖尿病、多发性硬化症、帕金森氏病、多囊肾性疾病。
4、有些告知理解起来比较疑惑,投保时觉得这不是什么大问题,但又担心保险公司以后拿这个问题拒赔,怎么办?
有一个比较好的办法,那就是在线下投保时提交体检报告和病历资料。
《保险法司法解释三》第五条明确规定:
保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。
保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。
也就是说,体检报告和病历也属于告知的一部分,即使投保人在健康问卷中没有告知。
5、如果健康告知中没有问到,但是在智能核保中又有的异常,要不要进行智能核保?
答案是不用。智能核保只用对不符合投保告知的异常进行核保,健康告知中没有问到的,我们可以直接忽略,因为如实告知只以健康询问为准。
03
如实告知,不代表就一定会被拒保
各家保险公司的核保标准不同,风险承受能力也不同,因此同样的体况,A保险公司拒保,但B保险公司可能会承保。C保险公司加费,D保险有可能就不加。
因此,如果你找的保险经纪人或代理人有经验,处理得当,完全有机会取得比较理想的核保结果,更重要的是规避了以后与保险公司的理赔纠纷,何乐而不为?
04
我们投保的目的是为了缓解风险,而不是埋下新的风险
保险产品非常复杂,很多看似简单的内容,底层都有着深刻的法律意义,健康告知作为人身保险投保至关重要一环,直接关系到后续理赔的成功和顺利与否。而健康问知涉及的条目繁多,医学专业术语复杂,容易让人产生迷茫,因此建议投保前一定要咨询专业人士意见。
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补充
体检机构的体检结果保险公司都是可以查到的,保险公司的定点体检机构都包含各类体检机构,比如我们熟知的爱康国宾、美年大健康、慈铭、慈航等诸多体检机构,千万不要低估了保险公司的调查能力。
保险公司业务员不建议如实告知,是因为若如实告知之后可能出现延后承保、除外承保、拒保等情况,这样业务员无法出单影响的是提成,而自己若未如实告知,可能出现的情况是拒赔,说到这里相信你应该知道其中的利害关系了吧?