文章来源
Intensive Care Med (2023) 49:1397–1399https://doi.org/10.1007/s00134-023-07179-5
What’s new with glucocorticoids in severe community-acquired pneumonia?
前言
目前为止，关于糖皮质激素在社区获得性肺炎(CAP)中使用的数据仍相当有限，无法基于现有证据给出建议（合并感染性休克除外）。最近发表了两篇文章，为这一问题提供了新的数据。
最近研究
在美国(US) 42个退伍军人事务医疗中心的586名患者的随机试验中，ESCAPe研究组将重症监护病房(ICU)的严重CAP患者随机分为两组：1.甲泼尼龙组；2.安慰剂组；甲泼尼龙组接受如下治疗：起始静脉剂量为40mg/天，持续7天，在20天内逐渐减少。主要结局为60天死亡率，两组分别为16%vs18%，P=0.61，无差异；其他任何重要临床终点的中，也无差异。
相比之下，CAPE COD试验法国31个中心进行，随机分配了800名严重CAP患者，一组接受氢化可的松，一组接受安慰剂，其中氢化可的松的起始剂量为200mg/天，持续4 或7天，在8或14天逐渐减少。该试验因2019冠状病毒病(COVID-19)大流行而中断。然而，中期分析显示，氢化可的松组在主要结局(28天死亡率)方面存在优势(6.2%对11.9%，P=0.006)。在90天的评估中，死亡率获益持续，预先指定的次要结果（血管加压剂或机械通气）也有利于氢化可的松。
这两项研究都要求患者住在ICU，并伴有显著程度的呼吸衰竭。在两项试验中，安慰剂组的死亡率都低于预期，可能是由于没有纳入感染性休克患者，或者至少是那些需要高剂量去甲肾上腺素的患者。
为何结果如此不同？
虽然皮质类固醇的剂量等效性是相似的，但其选择仍有所不同。皮质醇之间，除了糖皮质激素和盐皮质激素作用的典型差异之外，在药效学和药代动力学特性方面并不完全一致。氢化可的松对胞质糖皮质激素受体激活的特异性作用尚不清楚。
这两项研究的一个关键区别是性别差异。在美国的研究中，96.4%的患者是男性，而在法国的研究中，这一比例为69.4%；在后一项试验中，亚组分析表明，在女性中使用氢化可的松可能有更大的 (尽管不显著)益处。未来和正在进行的类固醇治疗严重CAP的研究需要注意区分性别差异。
治疗效果的窗口期也很关键。在感染性休克或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)中，一些数据表明，类固醇在开始太晚时效果较差。在法国的试验中，糖皮质激素在符合资格标准的24小时内使用，而在美国的试验中，间隔时间长达96小时。皮质类固醇暴露的总持续时间也有所不同：在美国试验中标准化为20天，在法国试验中平均为5天。较长的治疗过程意味着CAP炎症期的消退较长。相反，短期治疗、转出ICU时候停止使用氢化可的松，这可能会减少皮质类固醇的副作用，表明氢化可的松在疾病后期是无用的。
虽然这两项试验都没有研究安全性，但没有人观察到接受皮质类固醇的患者感染风险增加；消化道出血在两组之间都非常罕见。两项研究都表明，需要更高的干预率来控制血糖，这对于最小化类固醇使用的危害至关重要；其他影响，尤其是神经精神方面的影响，尚未得到评估。
未解决的问题
因此，仍然存在几个问题:首先，确定有可能从皮质类固醇治疗中获益的亚组受到试验规模的限制，需要针对严重CAP或CAP继发感染性休克中的患者，在使用皮质类固醇与安慰剂对比时候，进行低偏倚风险的荟萃分析。其次，有反应和无反应患者的炎症和细胞因子特征及其在治疗最初几天的演变可能阐明谁可以受益。第三，除了ESCAPe试验对患者进行了为期一年的随访外，没有长期随访的试验，而CAP住院后可出现较高的并发症，特别是心血管疾病的发病率很高，这需要进一步关注。第四，我们没有免疫功能低下患者的数据，糖皮质激素在这一人群中的潜在作用需要阐明；糖皮质激素对肺部感染有益作用的首次证明是在获得性免疫缺陷综合征的肺孢子虫肺炎中证实的。第五，CAP是一种异质性疾病，特别是在致病病原体方面；在CAPE COD亚组分析中发现，类固醇的最大益处出现在那些鉴别不出病原体的患者中，这表明可能对非细菌性感染有更大的影响，但这再次需要更多的研究；CAPE COD试验排除了有流感证据的患者，因为观察性研究表明，接受糖皮质激素治疗的流感患者死亡率增加。鉴于这些数据和现有建议，除非有其他指征，否则流感患者不应给予类固醇。在这一领域仍需要进行高质量的试验。
到目前为止，在严重的CAP中使用皮质类固醇的处方必须通过对获益/风险比的个人分析来证明。进一步的数据将使我们确定最有可能受益于氢化可的松的患者表型。
下图：激素使用的推荐
图解：a该算法是专门为在ICU内使用而设计的，原因是：1.符合条件的低氧血症患者需要密切监测；2.ICU环境有利于胰岛素管理，这在接受氢化可的松治疗的患者中更为常见。该算法所依据的试验都是在高收入国家进行的。在不同情况下应用该算法时，必须考虑预防或治疗与皮质类固醇治疗相关的潜在并发症的能力。b除了一些特殊适应症，如感染艾滋病毒的肺孢子虫患者，推荐使用甲强的松龙。c虽然最近的建议建议在继发于CAP的感染性休克中使用皮质类固醇，但在感染性休克中，证据水平似乎倾向于氢化可的松联合氟化可的松。d CAPE COD试验中PaO2/FiO2比值中位数接近140；然而，迄今为止还没有数据将氢化可的松的疗效与PaO2/FiO2比<300的低氧血症阈值联系起来。e治疗的总持续时间和逐渐减少的益处尚未明确确定。我们建议以200mg/d的剂量治疗4天，然后在病情改善的患者中逐渐减少剂量，总共7-8天。对于第4天没有明显改善的患者，我们建议继续全剂量至第7天，然后减少剂量，共10-14天。在所有病例中，我们建议患者转出ICU时候停止激素治疗。