2020年2月27日19:00，来自省内外60多位乳腺癌领域专家参加了由浙大一院傅佩芬教授、宁波一院郭宇教授主持的远程MDT讨论会，这是疫情期间特有的一道学术风景线，MDT讨论了多个乳腺癌案例。其中一例局部晚期HER2乳腺癌患者经双靶（曲妥珠单抗H+帕妥珠单抗P）联合化疗的新辅助治疗后达到pCR（病理学完全缓解，意味着侵袭性癌细胞被消灭），疗效很好，在讨论术后治疗时，专家们出现了争论，是继续PH双靶（曲妥珠单抗H+帕妥珠单抗P）、还是H单靶（曲妥珠单抗H）？
NCCN2019 V3指南明确提出，HER2阳性患者在新辅助治疗后达到pCR后，应继续完成一年的抗HER2治疗。学术上对新辅助治疗后达到pCR后抗HER2治疗选PH双靶、还是H单靶存在争论，但目前各大指南推荐应用单靶治疗。当主持人询问笔者的选择及理由时，笔者支持了“H单靶治疗”，并告诉主持人选择H单靶治疗的理由：基层医院对诊疗方案的选择必须遵循指南规范。
但在真实世界中，笔者会只选H单靶治疗吗？不一定！因为真实世界中，患者的情况不一样，需要结合病情危险度、肿瘤分级、心理及经济承受力等多种情况，笔者会将单靶、双靶的优缺点告诉患者，在患者知情同意下共同来确定方案。因为，虽然单靶符合诊疗指南、双靶医疗费用高，但双靶治疗后复发风险是低于单靶的，这是有研究数据可以支持的。
为方便大家阅读，先上本文结论
笔者认为HER2阳性乳腺癌系统靶向治疗：抗HER2靶向药是标准方案，PH双靶是HER2阳性早期高危乳腺癌辅助治疗金标准，选择新辅助化疗联合PH双靶以尽可能实现pCR；新辅助治疗后达到pCR的HER2阳性患者继续完成一年的抗HER2治疗，达到pCR的患者术后按指南应用H单靶辅助治疗，也可以综合评后应用PH双靶辅助治疗，PH双靶可能会获得更好的生存获益；但如果新辅助治疗未达到pCR，建议辅助治疗使用T-DM1，为患者争取最大获益。
说了结论后，以下让我们谈谈乳腺癌抗HER2靶向治疗：
HER2阳性乳腺癌一度被称为“最凶险乳腺癌”，多在手术后1-5年复发。如果对HER2乳腺癌只进行手术和辅助化疗、不予抗HER2靶向治疗，那么10年内的复发风险高达40%，但只要在术后辅助化疗时用上靶向药物---曲妥珠单抗，复发风险可降至27%，因此术后常规应用抗HER2靶向药是HER2阳性乳腺癌的标准方案。
除H单靶治疗外，研究已证实帕妥珠单抗（P）+曲妥珠单抗（H）联合使用（简称PH双靶）可以充分阻断Her2信号通路，起到协同增效的作用。
APHINITY研究6年随访结果显示，在辅助化疗中联合PH双靶的复发/死亡风险比联合H单靶的低23%，淋巴结阳性组患者的6年无浸润性复发生存率达 87.9%，因此联合PH双靶能给患者带来长期获益，尤其淋巴结阳性患者获益更明显，PH双靶已成为HER2阳性早期高危乳腺癌辅助治疗金标准。
除抗HER2靶向药在乳腺癌的辅助治疗取得显著优势外，乳腺癌诊疗指南也推荐高危的HER2阳性早期乳腺癌在新辅助化疗时联合PH双靶，多项研究证实新辅助化疗联合PH双靶疗效优于H单靶，如NeoSphere研究发现新辅助化疗联合PH双靶治疗的pCR率[bpCR率（45.8% vs29%），tpCR（39.3% vs 21.5%）高于联合H单靶，另一项专门针对中国患者的研究---PEONY试验也证实在新辅助化疗时联合PH双靶方案更有益于中国患者。
从H单靶到PH双靶、从新辅助到辅助治疗的各类研究中，国际指南相继推荐在HER2阳性早期乳腺癌高危患者的新辅助及辅助治疗中联合应用PH双靶。
知识小课堂
评估肿瘤治疗疗效优劣的特殊标尺—— 病理学完全缓解（Pathological complete response，pCR），也就是治疗后乳腺和淋巴结无残留侵袭性病变（tpCR）、或乳腺无残留侵袭性病变（bpCR），意味着侵袭性癌细胞被全部消灭，效果很好。
新辅助治疗达到pCR，说明患者对治疗方案敏感，但我们也发现PH双靶治疗后pCR患者的术后复发仍有8.6-12%，如何在后续治疗中降低患者复发风险？NCCN 2019 V3指南推荐在新辅助治疗后达到pCR的HER2阳性患者继续完用一年的抗HER2治疗。哪接下去的抗HER2治疗是用H单靶，还是PH双靶方案呢？这就是刚才MDT争论的问题！
应用一年H单靶是指南明确推荐的，而2019年SABCS的一项研究发现PH双靶新辅助+H单靶辅助的复发风险比H单靶新辅助+H单靶辅助的低41%，PH双靶新辅助+PH双靶辅助的复发风险比H单靶新辅助+H单靶辅助的低47%，PH双靶新辅助+PH双靶辅助的复发风险比PH双靶新辅助+H单靶辅助的低了6%，研究表明PH双靶方案有进一步降低风险的趋势。因此，对于PH双靶新辅助治疗达到pCR的患者，辅助治疗可以继续双靶方案，并用足疗程，以减少远期复发风险。
对于新辅助治疗未达到pCR的患者，可预测其术后pCR可能性不大，因此建议术后选择强化的治疗方案。结合多项研究，如KATHERINE研究发现新辅助治疗未达pCR者应用T-DM1后，可将乳腺癌侵袭性复发风险降低50％。
综上所述，对于HER2阳性乳腺癌系统治疗：抗HER2靶向药是标准方案，PH双靶是HER2阳性早期高危乳腺癌辅助治疗金标准，选择新辅助化疗联合PH双靶以尽可能实现pCR；新辅助治疗后达到pCR的HER2阳性患者继续完成一年的抗HER2治疗，达到pCR的患者术后按指南应用H单靶辅助治疗，也可以综合评估后应用PH双靶辅助治疗，PH双靶可能会获得更好的生存获益；但如果新辅助治疗未达到pCR，建议辅助治疗使用T-DM1，为患者争取最大获益。
作者介绍
王晓亮
肿瘤外科 主任医师
浙江省医师协会外科医师分会委员
宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员
浙江省抗癌协会胃癌外科学组委员
宁波市中西医结合协会甲乳疾病分会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员
宁波市医学会外科学术委员会委员
奉化肿瘤防治临床指导中心主任
擅长：胃癌、乳腺癌、甲状腺肿瘤的诊治。
专家门诊时间：每周二上午肿瘤外科 (奉化人民医院门诊3楼B区）