本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(10)：1039-1041

DOI：10.19538/j.fk2023100116

【引用本文】王亚男 ，蒋芳 ，向阳.早期子宫颈癌非广泛性手术治疗研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志2023,39(10)：1039-1041.

在世界范围内，子宫颈癌是一种可预防的肿瘤，但仍具有较高的发病率和死亡率。随着联合筛查［薄层液基细胞学检查（TCT）+人乳头瘤病毒（HPV）检测］的广泛应用，越来越多的患者被早期诊断，这也促使人们对早期子宫颈癌的治疗方法进行深入研究和探讨。传统治疗方法中，广泛性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）一直被认为是早期子宫颈癌的标准手术方式［1］。早在1895年，Clark 和 Reis首次描述了RH在子宫颈癌中的应用。随后，Wertheim在1912年对RH进行了详细的描述并报道了早期临床研究结果。20世纪50年代Meigs对RH进行了改良和推广， 并强调了双侧盆腔淋巴结切除术的同时应用［2］。长达一个世纪的时间里，RH一直被视为早期子宫颈癌的标准治疗方式。

然而，随着子宫颈癌患者发病年龄的不断年轻化，约38%的患者发病时年龄小于45岁。RH不仅使患者失去生育功能，而且还可能导致盆底功能障碍，因为该手术破坏了与膀胱、肠道和性功能相关的自主神经。此外，RH也容易发生一系列并发症，如出血、膀胱输尿管和肠道损伤以及瘘的形成。另外，该手术需要较长的学习曲线，对于许多基层医院来说难以开展。针对早期低危型子宫颈癌患者，研究发现宫旁浸润可能性极小，且淋巴结转移的风险也较低。因此，非广泛性手术作为一种保守性治疗策略备受关注。本文将重点探讨早期低危型子宫颈癌非广泛性手术治疗方面的研究进展。

1 低危型子宫颈癌的概念

通过对广泛性子宫切除标本的研究，研究者发现早期子宫颈癌患者宫旁受累及淋巴结转移的机会较小，且复发率较低。基于这些发现，学界提出了低危型子宫颈癌的概念。然而，对于“低危”该如何明确定义，在妇科肿瘤领域尚未达成一致的意见。直到 2023年，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）子宫颈癌临床实践指南中，首次明确了低危型早期子宫颈癌的标准，即经锥切确诊为ⅠA2～ⅠB1期，并满足以下条件：无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、切缘阴性、鳞癌（任何级别）或普通类型腺癌（仅G1或G2）、肿瘤直径≤2cm、浸润深度≤10mm、影像学检查无其他部位转移者［3］。

2 非广泛性手术在早期低危型子宫颈癌的治疗和临床结局

2.1 保留生育功能的手术 由于现代女性生育时间的延迟，早期子宫颈癌患者在治疗肿瘤的同时也希望最大限度的保留生育功能。子宫颈癌的主要转移途径是直接蔓延，常向侧方扩散到宫旁组织，向下方累及到阴道，极少向上累及宫体、输卵管或卵巢，这一特点为实施保留生育功能的手术提供了理论依据［4］。保留生育功能的手术（fertility-sparing surgery， FSS）包括子宫颈锥切术、单纯子宫颈切除术、广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy， RT）。RT最早在1994年由Dargent首次报道。Feng等［5］的一项 Meta 分析显示，对肿瘤直径≤2cm的早期子宫颈癌，实施RT与RH相比，其复发率及5年总生存率无明显差异。然而RT仍需要切除宫旁组织，导致较高的并发症发生率，并且其生育结局差异很大［6］。

考虑到这些因素，近年来子宫颈癌FSS研究倾向于更加保守的手术方式，如子宫颈锥切术或者单纯子宫颈切除术。针对早期低危型子宫颈癌，既能保证治疗效果，又能最大程度地减少手术对患者的影响。Wong 等［7］分析了108例通过冷刀锥切术或环形电切除术（LEEP）诊断为ⅠA1～ⅠB1 期的早期子宫颈癌患者的资料，这些患者随后均接受了RH。结果显示在锥切标本上浸润深度≤5 mm且切缘阴性的患者，最终切除的子宫标本上均无残留病灶。Martinelli等［8］的一项前瞻性研究纳入了39例早期非特殊类型子宫颈癌患者，所有患者均接受了子宫颈锥切术和腹腔镜淋巴结评估 （盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结切除术）。研究显示，在平均随访51个月后，仅有2例复发，无死亡病例。Zhang等［9］对比了RT和子宫颈锥切术在治疗早期低危型子宫颈癌中的作用，该荟萃分析涉及 2854 例ⅠA1～ⅠB1 期患者，其中行子宫颈锥切术347例，行RT 2273 例，子宫颈锥切术后的复发率和死亡率分别为0.4%、0，RT术后的复发率和死亡率分别为2.3%、0.7%。子宫颈锥切术后妊娠率为36.1%，自然流产率为14.8%，早产率为6.8%，相比于RT术后的妊娠率（20.5%）、自然流产率（24.0%）和早产率（26.6%）均有明显改善。提示在低风险早期子宫颈癌患者中行子宫颈锥切术不影响肿瘤预后，但子宫颈锥切术有更好的妊娠结局。Schmeler等［10］ 2021年发表的前瞻性多中心单臂研究纳入ⅠA2和ⅠB2期的100例患者，结果显示淋巴结阳性的患者只有5例（5%）；锥切后，进一步单纯子宫切除的标本中，只有1例存在肿瘤残留（1/40），术后2年复发率为3.5%，进一步显示了对于低危早期子宫颈癌患者，非广泛性手术的安全性。

对于肿瘤直径＞2cm的患者，有数据支持进行新辅助化疗后再行子宫颈锥切术，认为新辅助化疗有助于减小肿瘤病灶，降低宫旁组织浸润和淋巴结转移的风险。理论上，术前全身治疗可以确保化疗药物在肿瘤血管系统未被手术破坏的情况下到达原发病灶，并且可能会有更好的治疗反应。de Vincenzo等［11］研究了ⅠB2～ⅡA1期年轻患者新辅助化疗后进行子宫颈锥切术，结果发现，总生存率（90.9%）与文献报告的RH的总生存率（91%）没有差异。尽管该研究是前瞻性的，但因纳入的患者数量较少（最终分析13例），其证据级别仍有待商榷。目前正在进行的CONTESSA/NEOCON-F试验纳入了90例希望保留生育功能的ⅠB2期子宫颈癌患者，入选标准包括：年龄≤40岁、肿瘤直径2～4cm、淋巴结阴性［12］。排除标准包括：高危组织类型、肿瘤累及子宫颈峡部以上、对新辅助化疗无反应。所有患者将进行3个疗程的紫杉醇联合铂类化疗，完全或部分缓解后接受保留生育功能的手术（子宫颈大锥切或单纯子宫颈切除术），随访3年监测结果。此试验将在2025年公布结果。

2.2 不保留生育功能的非广泛性手术 多项回顾性以及前瞻性研究表明，在组织病理学良好的早期子宫颈癌患者中，宫旁浸润的风险极低，这为非广泛性手术的实施提供了理论依据［13-16］。单纯子宫切除术在低危早期子宫颈癌患者中，已经被几项研究证明是一种有效而安全的替代选择。其与RH相比，在无进展生存率和总生存率方面无显著差异［17］，且复发率仅为0～6%，与RH术后的复发率相当［18］。Sia 等［19］回顾了 1530 例 ⅠA2 期早期子宫颈癌患者，其中 44.6% 行单纯子宫切除术，55.4%行RH，两组的 5 年生存率分别为97.6%和95.1%，差异无统计学意义。Carneiro 等［20］设计了一项前瞻性随机对照试验，该试验纳入40例经LEEP、子宫颈锥切或活检诊断的子宫颈腺癌、鳞癌或腺鳞癌患者，组织学分期为FIGO 2009ⅠA2～ⅠB1期（肿瘤直径≤2 cm）。40例患者以1∶1随机分配行单纯子宫切除术或改良RH。中位随访52.1个月后，单纯子宫切除术后3年无进展生存率为95% （95% CI 68%～99%），改良RH术后3年无进展生存率为100% （95% CI 100%～100%） 。两组术后并发症发生率差异无统计学意义 （15%vs. 25%，P= 0.69）。

近期在2023年举办的ASCO年会上公布了SHAPE试验的最新研究成果。这项多中心Ⅲ期RCT研究纳入了700例早期低危型子宫颈癌患者，对比了筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结切除与RH+盆腔淋巴结切除术，中位随访4.5年。结果显示，早期低危型子宫颈癌患者接受单纯子宫切除术后，3年盆腔复发率非劣效于RH，并且筋膜外子宫切除组手术并发症更少，生活质量更高［21］。

3 前哨淋巴结切除与盆腔淋巴结切除

目前，早期子宫颈癌的标准淋巴结切除范围被认为是盆腔淋巴结切除（PLND），以发现是否存在淋巴结转移并指导是否需要辅助放化疗。系统性淋巴结切除可准确了解盆腔淋巴结转移情况，但也可引起多种并发症，如淋巴囊肿和下肢淋巴水肿等。

基于早期子宫颈癌淋巴结转移有一定规律且跳跃转移比较少的特点，前哨淋巴结（SLN）示踪技术已被广泛用于早期子宫颈癌手术分期中， 并显示出较高的敏感度（96.3%）和阴性预测值（98.7%）［22］。SENTICOLⅡ试验［23］是一项前瞻性、多中心的随机对照试验，包括28个中心的206例早期子宫颈癌患者。患者随机分为仅SLN活检组和SLN活检后PLND组。结果显示， 3年无复发生存率在SLN组和SLN-PLND组未观察到差异（92% vs. 94.4%）；在并发症方面，经历SLN-PLND的患者比单纯SLN组有更多的不良事件发生（51.5% vs. 31.4%），如下肢水肿或淋巴囊肿。此外，与单纯的SLN相比，在经历SLN-PLND的患者中，闭孔神经或生殖股神经的感觉和运动障碍发生更频繁 。

正在进行的SENTICOL Ⅲ试验［24］是一项前瞻性多中心RCT，评估950例早期子宫颈癌患者的无进展生存期和生活质量，这些患者被随机分为SLN活检组和SLN活检+PLND组。这些高级别证据临床研究结果的公布将为早期子宫颈癌患者手术范围的改变提供有力的循证医学依据。

4 结语

现代医疗模式已从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会模式。在子宫颈癌的治疗中，不仅追求延长生存时间，更重视提高生命质量。然而，广泛性子宫切除术常伴随并发症，影响患者身心健康。针对早期低危型子宫颈癌，现有研究显示宫旁浸润和淋巴结转移风险较低，支持采用非广泛性手术。据此，2023 NCCN指南明确推荐在低风险早期子宫颈癌中进行非广泛性手术。此外，对于肿瘤体积较大（直径＞2cm）的患者，行新辅助化疗后进行保留生育功能的手术显示出良好的产科结局及生存率。因此，对于早期子宫颈癌的手术治疗方式可以更趋于保守。目前，仍有多项前瞻性试验和随机对照试验正在进行中，期待未来能获得更多高质量的临床研究结果，以进一步确定早期子宫颈癌非广泛性手术治疗的安全性和可行性。(参考文献略）