今天一天的门诊挺累的，门诊结束还做了急诊手术。但还是有不少病例值得与大家分享。
一位河南病人家属，曾经想来找我手术。我当时建议先选择化疗，但建议基因检测争取靶向和免疫。后来他们在当地化疗，医生也给患者基因检测后基联合爱必妥治疗。
一个疗程后，家属又拿了基因检测结果和治疗方案来门诊。病例是pMMR乙状结肠癌伴肝多发转移。现在方案是奥沙利铂和卡培他滨的化疗联合爱必妥靶向。是指南推荐的一线治疗方案，是标准治疗。但根据指南方案治疗其实生存期有限。所以若希望获得更加有效的治疗应考虑以下治疗措施z
首先考虑肝脏病灶的同期局部治疗，强烈推荐采用放射性粒子植入的治疗模式，有助于控制转移灶。肝脏有5个转移灶位于多个肝段无法手术切除，大小在3cm左右，最大者近4cm，最小的1cm。建议粒子植入是基于以下考虑：
1、肠癌化疗有效率较高，最高可达60-70%，初治的病人大概率有望消灭全身可能存在的微转移灶，抑制新发转移。
2、虽然有如此高的初治有效率，但要让肝转移灶和原发病灶消失达到完全缓解可能性极小。通过化疗彻底清除病灶可能性极小。
3、尽管大多数人耐受化疗，但一般4-6个疗程后，大多数病人会出现化疗相关的毒副作用，骨髓抑制、严重的恶心呕吐等导致化疗终止。其实化疗最8-10个疗程。即便完成全疗程，能让肝转移灶消失的可能性也是微乎其微，且随着化疗次数增加，肿瘤内部耐药细胞越来越多，逐渐成为残余肿瘤的主要细胞成分。化疗诱导肿瘤耐药，大概率存在多药耐药的情况，使残余肿瘤对指南二、三线方案也不敏感给后续治疗带来困难。因此，换用二、三治疗后，疾病控制时间很短，无法达到根除肿瘤的目的。
4、按照目前指南治疗，结肠癌合并多发不可切除肝脏转移灶者生存期有限，一般不超过1-2年，达到5年（带瘤）生存期的极少，几无5年无瘤生存者。
5、但结肠癌合并可切除肝多发转移患者，经过根治性手术切除及综合治疗后，获得长期生存者不在少数。对一线化疗敏感的病人绝大多数都有望获得超过5年的生存期。可见如果能够根除肿瘤病灶可以获得更长的无瘤生存时间。
所以我建议化疗联合靶向治疗两个疗程后，接受肝脏射频消融术或放射性粒子植入。因为射频消融术可作用时间短，而且作用范围有限，太大的肿瘤无法完全消灭。相比之下粒子植入在这方面有优势，不仅可以通过内照射直接破坏肿瘤细胞，而且作用时间长，并促使释放肿瘤抗原，此时联合免疫可获得更好的疗效。
家属又问哪里的粒子植入治疗比较好，我说北医三院有专家做得很出色，获得多项科技奖励。病人家属很困惑的问我，北医三院不是那个对你造谣*谤诽**的张煜的原工作单位吗？你怎么会推荐这家医院？
我笑笑说，我承认我对北医三院有看法，他们没有及时制止张煜的网络*力暴**任由其诋毁别的医生，但这属于我的个人恩怨，不影响对医院以及专家水平的判断。
虽然北医三院肿瘤内科实力很弱，但是放射治疗包括粒子植入等学科有突出优势。而我只是为你的治疗提供参考，这与我个人恩怨无关。
如果不愿去北医三院还可以考虑吉林大学附属中日联谊医院，那里的胃肠外科专家在肿瘤综合治疗方面也有很高的造诣，开展了很多放射性粒子植入的治疗，取得了令人震奋的效果。
如果河南当地有相关专业的医生，那就更方便了。
另外，如果能够结合免疫治疗，则有可能取得更好的疗效。理由如下：虽然从MSI的检测结果看，可能的获益的依据不多。但是西妥西单抗的结合，及化疗初期释放的肿瘤抗原，可增加免疫治疗的疗效。
而且在治疗初期身体的一般情况较好，免疫力较高，能够通过联合免疫治疗获得更好的疗效。在多次化疗以后，身体的免疫力下降，再进行免疫治疗，可获得有效的机会较少。
临床上有不少病人因为治疗初期没有免疫治疗的强烈指征而未实施免疫治疗，在各种治疗都失败以后，已经无药可治了，不少肿瘤内科专家会在此时给予患者免疫治疗，这种情况下绝大多数免疫治疗都是无效的。但也有个别身体素质不错，一般情况较好的病人又获得了一定程度的疾病的控制，延缓了疾病的进展。很多肿瘤内科医生对此表示无法解释。但有效病例还是客观存在的，越来越多的肿瘤内科医生会在无药可治的情况下，给目前的检测显示不具备免疫治疗指征的患者实施免疫治疗。一部分人得到了生存获益。
其实，这从另一方面说明，目前认为没有免疫治疗指征的病人对免疫治疗并非绝对没有反应。只不过研究还无法把可能有效病例筛选出来，成为免疫治疗的适应症，是因为医学不够发达，研究不够深入。
在这种情况下，如果一线治疗就联合副作用较小且经济代价不高的免疫治疗，则有更大可能增加疗效。而且之前的肠癌免疫治疗大部分是在后线做临床试验，一线的很少。限于检测方法有限，可做分层分析的病例少，所以无法筛选出合适病例。
总之，我们的目标是在治疗初期争取一举歼灭肿瘤，唯有这样才能期待获得更长的生存期或更长的疾病控制时间。
#一路为医#
