侵袭性真菌病 （invasive fungal disease，IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。近年来IFD的发病率和死亡率逐年升高，主要因其早期临床表现不典型、早期诊断困难，极易误诊或漏诊。为提高侵袭性真菌病的诊治水平，国内外针对IFD的不同宿主人群、不同致病真菌推出了一系列临床诊疗指南或共识。当前实验室诊断IFD的方法有多种选择，传统方法虽不可替代，但分子生物学方法尤其是 PCR检测已经成为真菌病原学检测的重要方法 ，逐步被多项专家共识认可，已纳入真菌感染的确诊证据中。 现将一系列临床诊疗指南或共识标准汇总如下，以供参考：
01
2019 EORTC/MSG侵袭性真菌病第三版指南
此次更新的指南适用于更广泛的高危患者的临床诊断和流行病学研究。诊断方面更新内容如下：
1）IFD的诊断标准分为三级，分别是确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）。
2）IFD确诊标准中首次纳入 组织核酸检测 的证据。在组织病理学中看到真菌成分时，可以通过 PCR技术 结合DNA测序来扩增真菌DNA。
3）IFD临床诊断标准中纳入多种标本的PCR检测作为微生物学证据。
侵袭性曲霉病:
①半乳甘露聚糖抗原（GM）：血浆、血清、BALF或脑脊液中检测到抗原，结果为以下任意一项：a. 单次血清或血浆≥1.0；b. BALF≥1.0；c. 单次血清或血浆≥0.7且BALF≥0.8；d. CSF≥1.0；
② 曲霉PCR检测，以下任意一项，a. 血浆、血清或全血连续2次或以上PCR检测阳性；b. BALF重复2次或以上PCR检测阳性；c. 血浆、血清或全血至少1次PCR检测阳性，同时BALF至少1次PCR检测阳性；
③痰、BALF、支气管毛刷或抽吸液培养检出曲霉。
侵袭性念珠菌病：
①除外其他因素，至少在两次连续的血清样本中检测到β-D-葡聚糖(Fungitel)≥80 ng/L(pg/mL)；
②T2Candidaa检测阳性；
隐球菌病：任何无菌部位采集的标本中发现隐球菌。
肺孢子菌病：
①除外其他因素，至少在两次连续的血清样本中检测到β-D-葡聚糖(Fungitel)≥80 ng/L(pg/mL)；
② 呼吸道标本中PCR检出耶氏肺孢子菌DNA阳性。
02
2019年ATS指南：肺部以及重症监护真菌感染的实验室检测指南
该指南重点涉及侵袭性肺曲霉病、侵袭性念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病的微生物检测。
指南中提到的高级质量证据的推荐如下：
1) 对于严重免疫功能低下，如中性粒细胞减少、血液恶性肿瘤、接受造血干细胞移植、实体器官移植的患者，出现不明原因肺浸润疑似侵袭性肺曲霉病 (IPA)时，建议血清GM检测。（强推荐，高级质量证据）
2) 对于疑似侵袭性真菌病，包括血清GM阴性患者，但危险因素强烈提示侵袭性曲霉菌病存在；或血清GM阳性但可能是假阳性 (如，接受化疗或有粘膜炎风险的患者) ，建议使用BAL进行GM检测 (强烈推荐，高级质量证据) 。
3)对于严重免疫功能低下，例如血液恶性肿瘤、接受造血干细胞移植、实体器官移植的患者，疑似存在 IPA 时，建议应用 BALF、血液或血清曲霉 PCR 检测作为评估的一部分 （强推荐，高级质量证据）
03
EORTC/MSGERC指南侵袭性真菌病定义：重症监护病房工作组工作总结
本次补充指南诊断方面主要提出了ICU中侵袭性念珠菌病（IC）和侵袭性曲霉菌病（IA）的确诊证据，要点如下：
1）侵袭性念珠菌病（IC） ——确诊证据至少包含以下1项：
① 组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查检出符合念珠菌属一致的出芽细胞（假菌丝和/或真菌丝的存在高度提示念珠菌属），但必须通过培养或 PCR进一步确认 ；
② 从正常无菌部位和临床或放射学表现异常的部位培养出念珠菌，且与感染性疾病病程进展表现一致；
③ 血培养获得念珠菌。
2）侵袭性曲霉菌病（IA） ——确诊证据至少包含以下1项：
① 组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查检出符合曲霉菌属的菌丝并伴有相关组织损伤的证据（必须通过培养或 PCR进一步确认 ）；
② 从正常无菌部位和临床或影像学表现异常的部位培养出曲霉菌，且与感染性疾病病程进展表现一致。
04
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版）
该标准是在第五版的基础上进行了修订，诊断方面更新内容如下：
在确诊患者的无菌组织中可采用多聚酶链反应检测真菌核酸明确病原。 PCR 检测血液及BALF中核酸在IFD的诊断中具有较好的敏感度和特异度，目前推荐作为辅助 IFD 诊断的微生物学证据。 二代测序技术（NGS）对于明确诊断具有困难的疑难病例，有助于排除IFD诊断。
05
侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识
目前临床检测侵袭性真菌病常用方法主要包括直接镜检、培养和鉴定、血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。迄今传统真菌学检测方法仍不可替代，每种方法虽有一定的局限性，但均有其不可替代的独特优势。
1）分子生物学方法： 能在较短的时间内检测到含量很低的真菌 DNA，有利于真菌感染的早期诊断。 荧光定量PCR方法在多种深部感染真菌（曲霉、肺孢子菌、念珠菌）检测中有应用前景。 对疑难病例，常规检查无法诊断，临床不能排除感染者，可以对无菌组织、无菌体液或BALF进行二代测序检测。
2）组织病理学检查： 是诊断侵袭性真菌病的确诊证据，意义重大。组织病理中可见真菌成分者， 可对组织进行泛真菌PCR检测，阳性即可确诊 。
鉴于此，对于侵袭性真菌病，本共识更强调应用多种诊断方法，综合判断，以实现真菌病的早期正确诊断，及时合理规范治疗，整体提高真菌病诊治水平。
06
儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（2022版）
本共识确诊标准中指出：侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的确诊证据为培养或直接镜检或组织病理阳性。另共识强调：组织标本、BALF、血清、合格痰液的PCR检测尤其适合免疫功能低下或缺陷患儿。 无论曲霉菌还是念珠菌感染，如果组织标本真菌PCR阳性则可确诊， 而血清、BALF的PCR阳性可作为临床诊断参考。
07
重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识
共识指出：通过无菌技术获取的标本真菌微生物学阳性具有真菌感染确诊价值，主要包括显微镜检发现或标本培养阳性。其他的微生物学检查可作为临床诊断依据之一，具体如下所示：
1）曲霉菌
- 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液 GM 实验（+）；
- 血浆、血清、全血、支气管肺泡灌洗液 曲霉PCR检测阳性 。
2）念珠菌
- 血清G试验连续2次阳性且排除其他原因；
- 同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离出同一种念珠菌。
3）隐球菌
- 培养出隐球菌或经直接镜检/细胞学检查发现隐球菌。
4）肺孢子菌
- 血清G试验连续2次阳性且排除其他原因；
- 呼吸道标本 实时荧光定量PCR检测出耶氏肺孢子菌DNA 。
08
侵袭性真菌病真菌学检查指南
本共识指出：
- 推荐对 真菌PCR检测的试剂、耗材进行性能验证 ，对结果进行全过程质量控制。
- 对于临床样本含有低丰度的真菌DNA或涂片可见真菌成分，但培养阴性时，建议 采用已验证过的PCR方法 对临床样本进行检测。
- 对于 念珠菌血流感染 ，建议对全血液样本进行 念珠菌通用PCR检测 。该检测项目可用于念珠菌菌血症的排除诊断。
- 对于 耶氏肺孢子菌肺炎 ，建议对呼吸道样本进行 PCR检测 。
- 对于 肺曲霉感染 ，建议对血液样本(全血、血清、血浆)BALF进行曲霉通用 PCR检测 。
- 对于 肺毛霉感染 ，建议对BALF血清进行 PCR检测 。对于组织毛霉感染，建议对新鲜组织或福尔马林固定和石蜡包埋组织样本进行 PCR检测 。
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