半年前，曹女士因怀孕3个月，发现子宫后壁肌瘤6*6厘米大小，到门诊咨询，与医生详细沟通交流妊娠合并子宫肌瘤可能出现的各种情况后，曹女士决定继续妊娠，孕期经过基本顺利，但子宫肌瘤在孕中晚期增大至近10厘米，于近日进行了剖宫产并黏膜下子宫肌瘤剔除术，手术顺利。当然，妊娠合并子肌瘤者也不是都象曹女士一样幸运，能一举两得，一个刀口、完成两个手术。她们中有在早孕期子宫肌瘤急剧增大、流产，或中孕期出现肌瘤红色变性腹痛等需要住院治疗者、有手术中不能剔除肌瘤、或剔除中发生大出血可能者。那么，当妊娠遭遇子宫肌瘤时，如何处理才是最合适呢？
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤的发生率约2-10%。随着高龄妊娠的增多，妊娠合并子宫肌瘤成为产科常见的合并症。子宫肌瘤的大小及类型与妊娠、分娩密切相关，子宫肌瘤孕妇流产率是正常孕妇的 2～4 倍。由于肌瘤过大可使宫腔变形或者内膜血供不足引起流产。妊娠期受激素作用，在早孕期子宫肌瘤增长迅速，中孕期容易发生红色样变性，会出现腹痛症状。
1.孕前发现子宫肌瘤能怀孕吗？ 一般来说，如果孕前已发现子宫肌瘤，肌瘤不大（小于5厘米）、不影响妊娠，可以先带瘤怀孕，孕期严密观察，在早孕期肌瘤大多会增大，只要不形成巨大子宫肌瘤（大于12厘米），大多可继续妊娠，中孕期后肌瘤增大缓慢，可能出现红色变性，有腹痛、发热甚至恶心、呕吐等症状，但经过抗菌素及对症治疗症状均可消失。如果孕前发现肌瘤过大、影响妊娠，可以考虑先行手术剥除后再怀孕，对于这种准备生育者，建议尽量避免腹腔镜手术而行开腹手术为宜。根据肌瘤大小、是否穿透宫腔等手术情况，而决定术后妊娠的时间，一般需避孕半年甚或一年以上。来说，如果孕前已发现子宫肌瘤，肌瘤不大（小于5厘米）、不影响妊娠，可以先带瘤怀孕，孕期严密观察，在早孕期肌瘤大多会增大，只要不形成巨大子宫肌瘤（大于12厘米），大多可继续妊娠，中孕期后肌瘤增大缓慢，可能出现红色变性，有腹痛、发热甚至恶心、呕吐等症状，但经过抗菌素及对症治疗症状均可消失。如果孕前发现肌瘤过大、影响妊娠，可以考虑先行手术剥除后再怀孕，对于这种准备生育者，建议尽量避免腹腔镜手术而行开腹手术为宜。根据肌瘤大小、是否穿透宫腔等手术情况，而决定术后妊娠的时间，一般需避孕半年甚或一年以上。
2.带瘤妊娠对母儿的影响？ 早孕期子宫肌瘤在雌、孕激素的作用下，生长加快，瘤体增大。此后生长变慢；妊娠中期后激素水平不断变化，子宫肌纤维组织水肿，生长快，也会发生退行性变，子宫肌瘤体积迅速增大时，血管破裂，组织内弥散出血，易发生红色变性；在孕晚期，随雌激素受体的继续下调，子宫肌瘤变小或保持不变。产褥期也可发生红色变性。 目前肌瘤数量对受孕的影响尚无统一定论，多数认为肌瘤数量多少并不会对受孕产生明显影响，但不同的肌瘤类型和生长的部位对妊娠和分娩均会产生一定的影响，重要的是子宫肌瘤是否影响宫腔的形态。黏膜下或突向宫腔的肌壁间子宫肌瘤，改变宫腔形态使受精卵发育障碍，可以引发流产，自然流产发生率为20%～30%，多发性子宫肌瘤、子宫肌瘤直径>10 cm增加流产和早产的风险，胎位异常，臀位发生率增加；宫颈肌瘤使宫颈形态发生改变，可能发生机能不全，子宫下段或宫颈部的肌瘤影响胎先露部的衔接，阻碍产道造成难产；较大的肌壁间肌瘤会影响产后子宫肌层的收缩，引起产后出血等。 产褥期可能因为较大的子宫肌瘤和子宫下段肌瘤可导致恶露引流不畅，也容易红色变性；子宫肌瘤对胎儿本身影响不大，一般可和平共存。因此，孕期如无明显不适，不需特殊处理。
3.妊娠合并子宫肌瘤如何选择分娩方式？根据子宫肌瘤大小、数量、生长部位、胎儿及孕妇的综合情况以及有无产科手术的绝对指征选择分娩方式。当子宫肌瘤直径>5 cm、合并肌壁间大肌瘤或多发性肌瘤和宫颈肌瘤一般选择剖宫产手术，宫体部较小肌瘤一般不影响自然分娩，可以阴道试产。值得提出的是：对于早期妊娠并巨大肌瘤需终止妊娠者，一定在术前详细检查，避免因宫颈肌瘤或肌榴过大影响清宫等宫腔操作，以做好提前应急预案。
4.剖宫产术中是否同时剔除子宫肌瘤？ 关于剖宫产术中处理子宫肌瘤的问题，一直存在争议。主要在于是安全性的考虑。原则上对于中等大小的肌瘤、手术医生技术熟练者，尽量剔除肌瘤，如果手术准备不充分，尤其血源不足、后壁肌瘤等不不必过分勉强盲目剔除。应当根据医师的技术水平、经验，实施个体化方案；手术中对于靠近子宫大血管、输尿管、输卵管间质部及宫角部、阔韧带、宫颈部肌瘤应谨慎对待。妊娠合并心脏病、子痫、心功能衰竭、ＤＩＣ等危重患者,或术中因宫缩乏力失血较多的病例,以不剔除为好。如行肌瘤剔除时，术前常规应用宫缩剂，可边结扎血管边剥除肌瘤、出血点全部结扎；肌瘤基底部瘤腔缝合时避免死腔，预防术中出血、术后预防感染。总总之，妊娠合并子宫肌瘤者非常常见，对于有生育要求的人群，孕前是否需要手术，应当评估权衡，如需手术应当尽早；已经怀孕者，在妊娠期、分娩前、产褥期严密观察，积极应对处理，预防并发症的发生；在剖宫产术前应认真做好医患沟通，术前应当充分备血，根据术中情况综合判断，是否同时做肌瘤剔除有争议，应当视情决定，不宜盲目实施，个别深层的小肌瘤容易漏诊，一次手术可能不会全部清理干净，术后继续注意随访观察。