对立、冲突且难以调和，是目前医疗纠纷状态下医患关系的真实写照。然而，是否每一例纠纷案件，或是一方当事人所坚持的强势态度，都具有案情条件的支持、都具有充分的理由呢？经过医疗纠纷进行专门性问题进行分析评估以后，就会发现并非如此。
大量没有充分理由、并不具有纠纷价值的案件发生，给现代医患关系带来不可承受之重，也给强硬坚持的一方，带来巨大的法律风险。
此类案件发生的深层原因，在于提起纠纷或诉讼的一方当事人，对于医疗纠纷专门性问题认知的缺乏。
什么是医疗纠纷专门性问题、研究和解决该问题对于医疗纠纷预防和处理有什么意义、我们应当怎样推广和应用这种方法？是本文拟将讨论的主要内容，希望对于有需求的读者有所帮助。
一、什么是医疗纠纷专门性问题
1、一例高强度医疗纠纷的思考：肠梗阻、术后肠瘘、脓毒症、脓毒性休克后的持续谵妄状态，本可避免的纠纷
案例：
某60岁患者，因40年前阑尾炎手术反复发生肠梗阻经保守治疗成功。再次发生肠梗阻3天收治入院，入院后经保守治疗5天无效行手术，术中见腹粘连严重，粘连松解后患者肠梗阻症状消失。术后1月患者再发肠梗阻，医方再次手术行腹腔粘连松解术。第二次术后第12天，患者开始出现发热、腹腔引流液臭味、白细胞明显升高，被诊断为肠瘘、腹腔感染、脓毒血症、脓毒性休克。经重症医学科积极抢救治疗，患者各种情况逐渐好转，肠瘘经保守治疗愈合。
但疾病程中患者却发生了一种令医患双方都始料不及的问题：患者发生了严重的认知障碍、持续谵妄状态、睡眠障碍。历经各种会诊、治疗，该症状长期持续不得缓解。
在患方看来，肠梗阻与脑功能障碍是两个风马牛不相及的问题，患者的脑功能障碍，一定是由医方诊治不当所致。因此患方索赔维权的意志坚定，花费大量的时间、精力复印封存病历、分门别类整理病历资料、分析医方伪造病历内容、查阅大量医学资料。
我们团队则分析认为：本案患者发生的脑功能损害，符合脓毒症相关性脑病的临床过程。而脓毒症及脓毒性休克的发生，则源于术后肠瘘发生的严重腹腔感染。因此肠瘘的发生原因，则成为分析、评估医方是否需要承担责任的关键因素。
那么本案肠瘘的发生原因是什么呢、是患者自身疾病的转归、还是由于医方诊疗过错所致、亦或是两种原因同时存在？
经充分分析、评估全部诊疗过程，我们认为，医方对于肠梗阻的两次诊疗过程、两次手术过程，主要行为并不违反相关技术规范，很难证明医方存在足以导致患者术后肠瘘发生的过错。
患者具有40年的肠粘连、反复发生肠梗阻病史，近期连续两次肠梗阻粘连松解手术，具备术后自发性肠破裂基础条件，肠瘘的发生原因，应当归结为患者自身疾病的转归，即便是医方诊疗行为有参与术后肠破裂的形成，其参与因素也很低。
我们团队最终的咨询意见是，虽然患者损害后果很严重，但综合考虑医方诊疗行为的合规性、患者自身疾病的严重性和复杂性，患方如果提起诉讼，败诉的概率较高，具有很强的诉讼风险，建议当事人慎重处理。
同时我们团队也明确表示，该案件我们团队因无法帮助当事人胜诉而不能接受委托代理诉讼。
上述咨询意见提供到当事人以后，特别是当事人了解到已经粘连了40年反复肠梗阻，容易发生术后肠瘘时，能明显感觉到对方的对于诉讼结果期待的失落和诉讼意志的消减。
上述过程让我们思考：本案如果医方在患者发生脓毒症时，就向患方说明脓毒症病情、说明脓毒性相关性休克、脑病、多器官功能衰竭等，后期患者真的发生了上述不良后果，患方就会知道这是疾病的自然转归，而不是医方治疗的问题。但实践中，诊疗过程中发生的新问题，能做到向患方说明病情和诊疗措施的并不多见。
在未作病情说明的情况下，发生相应的后果以后医方再去说明，就会效果很差，患方难以接受。从而走上复杂、困难的医疗纠纷处理程序。
2、怎样理解与定义医疗纠纷专门性问题
结合前述案例，以及我们团队日常实践中经历的大量案例，我们对于该问题的思考及定义内容如下：
医疗纠纷案件尚未进入诉讼状态前，由专业的团队，依据医疗管理规范及医疗技术规范，对于医方诊疗行为是否存在过错，作出的初步分析评价意见；依据法医鉴定学原理，对于患者可能存在的损害后果作出的初步分析评价意见；结合临床医学原理和法医鉴定学原理，对于医方过错和患者损害后果之间因果关系，作出初步分析评价意见；依据人身损害赔偿法律规定，对于案件可能发生的赔偿及其赔偿金额，作出初步分析评价意见。
咨询团队依据上述四种初步评价意见，对于“案件是否具有纠纷或诉讼的价值”，作出最终分析评价意见；对于医方应对纠纷或诉讼的策略，作出最终分析评价意见。
上述四种初步意见和最终意见，即为本文所称的医疗纠纷专门性问题。
该问题具有以下特点：
1、是一种初步分析、评估的咨询性意见。对于患方是否发起医疗纠纷、应当对纠纷的结果产生一种什么样的期待，产生决策参考性影响；对于医方决策应对纠纷策略，产生决策参考性影响；
2、分析、评估的内容，是案件诉讼中法庭需要查明的问题，是医疗损害鉴定需要分析、评价的内容，诉前预评价这些专门性问题，对于当事人决策是否提起纠纷或诉讼、怎样应对纠纷或诉讼，具有重大影响；
3、回顾性总结归纳大量案件的专门性问题，返回到医方、用于医方的医疗质量安全管理，具有精准预防医疗纠纷的作用；
4、评估涉及对于医疗管理规范、医疗技术规范的理解与适用；涉及法医临床（病理）鉴定技术；涉及人身损害赔偿审判知识，因此这种评估难度大，需要综合性团队方能实施。
5、评估过程工作难度大、强度高，不易普及。
6、上述理解与定义，仅在我们团队内部共识，截止目前尚未有同类共识或定议发布，尚未取得广泛共识，尚处于探讨阶段。
二、研究和解决医疗纠纷专门性问题的意义
（一）让大量不具有纠纷价值的案件化解、消弥于萌芽阶段
正常情况下，我们团队平均每天接待咨询量为10例左右。大约有80%的案例并不具有纠纷或是诉讼价值，当我们把上述专门性问题的道理向咨询的患方当事人说明以后，能明显感觉到当事人解除了纠纷的意愿。
让大量医方不具有过错、或过错参与因素极小、或虽有严重过错但患者无损害后果、或不存在因果关系等等案件，通过患方当事人获取医疗纠纷专门性问题的信息，并依这些信息决定是否产发生纠纷，并让大量不具有纠纷价值的患方当事人放弃纠纷，这是化解医疗的一种良好的方法，应当引起决策部门的重视、获得相应支持。
（二）促进医方科学决策具体案件的应对策略
不得不曾认，医疗纠纷应对方案的决策，涉及医疗管理规范和技术规范、法医临床或病理鉴定知识、人身损害赔偿等大量知识，应对医疗纠纷的医方决策所需的知识结构，已经远远超出医方当事人现有的知识结构。这导致医方不科学的应对决策随处可见。
案例：
某7岁男孩子因肠梗阻，于某日下午17时左右急诊住入某附属医院，夜班值班医师进入手术室开刀，将患者交由进修医师接诊，进修医师独立决策保守治疗，患儿呕吐剧烈，于夜11时左右突发呼吸心跳停止，心肺复苏后次日死亡。经尸检查明患儿为呕吐窒息死亡。
纠纷中医方态度强硬，认为患者为呕吐窒息死亡，医方不存在过错。
监控资料显示，在患者入院后的前6小时内，进修医师仅3次查房，每次不超过2分钟。
值班医师擅离职守，其严重不负责任的情节，已经达到医疗事故罪刑事立案追诉标，案件已经“跨界”到刑事案件的边缘，医方理当低调、妥善、快速处理案件。
但由于医方决策层对上述专门性问题缺乏认知，错误地决策强硬对抗策略。导致案件诉讼历经3年，且将当地卫健委卷入行政诉讼，最终导致医方承担主要责任、赔偿88万元的民事判决；当地卫健委行政败诉，不得不对医师作出暂停执业的行政处罚。
此类医方盲目强硬，招致更加严重后果医疗纠纷案件还有很多，有的甚至给当事医师招来杀身之祸，教训极为深刻。
因此，研究和解决医疗纠纷个案的专门性问题，对于医方妥善处理医疗纠纷，同样具有重要意义。
（三）让具备调解结案条件的案件，通过调解及时获得妥善处理
1、专门性问题层面的医疗纠纷调解
14年案件处理经验表明，明显医疗过失、损害后果清晰的案件，容易在专门性问题沟通交流的基础上调解解决。但因为专门性问题分析评估资源的缺乏，大量案件未经调解、或未经有效调解，就进入的了诉讼程序，占用了大量的司法资源，十分可惜。
案例：
某50岁患者剧烈头痛伴血压高达180/130mmHg住入某三甲医院神经内科，被诊断为高血压病，未给予静脉降压，入院后3小时血压增高达210/130mmHg，医方仍然未行静脉降压治疗。入院后40小时左右，患者血肌钙蛋白检测值高出正常值上限500倍。而与此相对应的心电图检查，则不能明确的定位诊断是否发生心肌梗死。
相关医师并未医嘱患者绝对卧床、吸氧，患者应预约安排前去B超室行B超检查，因需要排队，等待和检查的时间竟然长达9小时，患者回病房以后突然死亡。
纠纷中医方强势应对，认为患者属于心源性猝死，医方不应承担任何责任。
代理案件后，我们团队分析认为，患者发病过程，符合“高血压急症”的疾病过程，患者住院过程中发生的剧烈头痛、严重心肌损伤，符合高血压急症合并严重的靶器官损伤的临床表现。医方未对该特殊的急症作出诊断，未规范的降压治疗，在患者极为严重的心肌损害发生后，未要求患者绝对卧床、吸氧，未及时转心内科抢救诊治，医方诊疗行为存在严重过错，且与死亡损害后果之间，存在直接因果关系。
收到我们团队的上述专门性意见后，医方立即主动联系患方，并表达了调解意愿。在调解恰谈的过程中，医方希望患方代理人能当面说明上述专门性问题的分析意见，并将这些意见带回院内讨论，讨论后再次通知患方进行第二次调解恰谈，最终以医方赔偿70万元结案。
未经诉讼、未经鉴定、未消耗任何司法资源，一起理当赔偿的案件，就这样快速、妥善解决。这一过程不但显示了医方的担当，也显示出专门性问题的解决，在医疗纠纷调解中的重要作用。
这种解决方法，应当受到决策层面的重视与支持。
（四）用于指导医方在日常诊中精准、有效地与患方进行沟通交流
尽管医患沟通交流，早在30年前就由国务院在《医疗机构管理条例》作出医患沟通交流的规定，之后又有《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》，以及现在《民法典》、修订后的《医师法》等，作出更加具体、细致的规定，但真正应用于具体医疗场景时，医师应当怎样与患方沟通交流，医方仍然比较茫然。
有如前述脓毒症相关性脑病一案，当医方对患者作出“脓毒症”诊断以后，紧跟的附随义务，就是把患者随时可能发生的、诸如“脓毒性休克、多器官衰竭、脓毒症相关性脑病”等等疾病风险，向患方进行病情说明。但多数医师并不知道这种“说明病情”的行为，是医方的法定义务。
但是大量的案例显示，医方对这种义务明显缺乏认知。而医疗纠纷专门性问题的研究和解决，正是弥补这种不足的良好的方法。
这种方法应当引起业界和决策部门的重视和支持。
三、怎样在医患之间搭起有效沟通的专门性桥梁
（一）将专门性问题应用于医方医疗质量安全管理
大量医患双方都已经付出代价的、已经结案的纠纷案例，对于日常医疗质量安全的管理，具有强大的警示和指引作用。这是精准预防和有效处理医疗纠纷的宝贵资源，但这些重要的资源，但这些资源目前只能沉淀于民间，难以上得医方医疗质量安全管理的殿堂。
案例，某50岁患者因交通事故发生肢体外伤和“脑震荡”住入某三甲医院。经管医师给予患者神经节苷脂静脉注射治疗，第4天出现四肢无力，未予处理，第8天出现全身瘫痪。转他院被诊断为吉兰-巴雷综合症。遗留永久性全身瘫痪，一级伤残、完全护理依赖。因无神经节苷脂用药指征，被认定为主要责任，交通肇事方和医院双方共同承担全部责任的赔偿，患方获赔偿160余万元。
该案给予医方的警示意义在于：使用神经节苷脂，必须严格掌握适应症，无指征用药发生损害后果，理论上可能承担主要责任；该药可能导致患者一级伤残、完全护理依赖的损害后果，赔偿数额巨大。但凡使用该药，就必须密切观察患者周围神经炎性病变，一旦发生就必须立即停药，并抢救性治疗。
使用这样的案例及其警示信息，用以加强医疗质量安全管理，应当成为一个好的方法。
希望这种方法，能够受到业界及相关管理部门的重视及支持。
（二）宣传普及相关知识，给予患方主动参与患者安全创造条件
2023年世界患者安全日活动主题是“鼓励患者参与患者安全”,行动目标包括：在各级各类医疗机构中，给予患者和家属专业知识，提高患者、家属和照护人员的参与度，提高患者的安全性。
2023年8月21日，国家卫健委也也发布有关通知，并规定“各级医疗机构要提高患者、家属和照护人员积极参与诊疗护理必要性的认识，改善患者安全。”
由此可见，患方主动参与患者安全，是医患关系发展的重要趋势，已经受到国家的高度重视。
然而，患方怎样参与诊疗护理、患方仅凭日常生活知识参的患者安全管理，是否会打扰医方的正常诊疗秩序、是否会导致医方反感从而加剧医患矛盾，有什么办法来解决这一问题？
我们仍然还是通过案例来分析问题：
假设患者具有“腹泻可以是宫外孕破裂出血的早期独立表现”这一医学知识，那么当患者出现这一情况时，一定会及时向医方反映其停经的历史，只要医师查一下早孕，相关的医疗损害风险就可以低成本地规避。假如医师未能理会患者的停经病史，则患者主动要求查一下早孕，同样也可以避免重大损害后果的形成。
这样的场景，患者真实地、恰当地参与了医疗质量安全管理，且不会出现扰乱诊疗秩序。但产生这种效果的前提是，患者必须具有“腹泻可以是宫外孕破裂出血的早期独立表现”这种医学知识。
还有前述神经节苷脂案件也存在同样的问题，假如患方知道该药可能导致吉兰巴雷综合症，那么用药过程中，患方自已就会密切观察患者肌力情况下，一旦发生问题就会立即要求停药，并朝向该疾病方向，早期进行检查、诊断或治疗。
患方在就医过程中，这种带有主动思维的、主动观察、主动与医方沟通交流的行为，应当成为未来患方参与患者安全活动的恰当的方式。
而对于与患者安全相关医学知识的普及及教育，则成为这种患方主动参与的基础。
而与之相对应的、在相关医学知识普及方面的管控应当适当的放宽，并取得业界和监管部门的重视和支持。
（三）借助于专业团队进行专门性问题的沟通交流
医疗纠纷专门性问题的分析评估，涉及对于相关诊疗领域技术规范及管理规范的理解与适用、涉及医疗行为的合归性分析评估、涉及医疗卫生行政监管法律的理解与适用、涉对于患者损害后果及其发生原因的法医临床及法医病理的专业分析评估、涉及因果关系鉴定的知识、涉及人身损害赔偿条款相关赔偿法律条款的理解与适用。这种分析评估，需要团队中有资深医疗管理知识背景、法医学知识背景、律师服务背景。
鉴于医疗纠纷专门性评估在医疗纠纷案件预防和处理的重要性，建议医患双方当事人聘请专业团队进行。
注：本文“医疗纠纷专门性问题”、“患者安全相关性医学知识”等概念的提出，以及其书面定义及特点的总结，均属于我们团队理论研究成果，本文内全部插图均为我们团队原创。任何转载、引用，必须注明内容来自知乎帐号“医患之桥”，或注明来自我们团队。