根据国内2015年版乙肝防治指南中耐药挽救治疗内容，如果服用拉米夫定抗病毒期间出现耐药，可以换用替诺福韦，或加用阿德福韦继续治疗。虽然根据指南中的建议，拉米耐药有这两种补救措施，那么，在实际临床操作中，这两种方案其综合效益是否也都是一样的呢?
在正式回答这个问题之前，我们先来看看为什么会有联合阿德福韦抗病和替换替诺福韦这两种挽救治疗的方法。
我们知道，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都属于同类药物，三者有相似的耐药位点，如果其中一种药物出现耐药，病毒对其他两种药物的敏感性也会降低，那么剩下可以使用的药物也就只有阿德福韦和替诺福韦了。
我们知道替诺福韦是目前五种核苷类抗病毒药物中抗病毒活性做强，耐药门槛最高的。但是替诺福韦直到2016年以后才正式在国内上市，前期价格也十分昂贵，一瓶30片的药价高达一千四百多元，对于普通收入的患者也是无力承担。而阿德福韦的抗病毒作用又是目前所有核苷类药物中最弱的。如果换成阿德福韦单药治疗，常常控制不了乙肝病毒的复制，或者病毒很快会发生耐药，所以指南上只能建议联合阿德继续治疗。
现在我们回到上面的问题，拉米耐药后是直接换用替诺进行治疗好还是联合阿德福韦继续治疗好?目前医学界多数肝病专家普遍认为直接换替诺福韦会更好，其原因有三：
首先，从用药安全角度考虑，药物肯定是吃的越少越好。替诺福韦虽然也有肾毒性，长期使用有可能会有血清肌酐上升或血磷降低，但替诺福韦的肾毒性要低于阿德福韦。而且，目前替诺福韦的药价也已经下降，一个月服药费用只有五百多，相比服用两种药物要更安全更实惠些。
第二，药效方面。替诺福韦是目前五种核苷类药物中药效最强，服用一种替诺福韦效果一般会高于拉米耐药后联合阿德福韦的效果。
第三，替诺福韦和阿德福韦是同类，都属于核苷类药中的核苷酸，两者性质相近，只是药效相差很大。但阿德福韦与替诺福韦有交叉的耐药性，如果阿德福韦联合拉米夫定治疗也无效，这时候再换用替诺福韦，病毒对替诺的敏感性也会降低。不仅如此，阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点，一旦阿德福韦耐药，其他药物的疗效都将减弱。
以上就是在拉米出现耐药后，是选择联合阿德进行治疗还是直接换替诺福韦的具体解读。
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