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导读
颅内动脉粥样硬化狭窄累及椎动脉V4段至基底动脉交界区临床并不少见。该部位因解剖关系较为复杂（双椎动脉与基底动脉汇合），存在先天变异因素（一侧椎动脉发育不良或者缺如），常毗邻重要的穿支和边支血管，导致血管内介入治疗的策略以及材料选择存在一定的难度。
我们汇报一例近期完成的左椎V4段至基底动脉近段重度狭窄的病例，和大家一起分享临床诊治过程中的经验和体会。
病例详情
病情信息
患者，男性，42岁。主因头晕、言语不清伴行走不稳2个月，加重1个月入院。
2个月前当地医院行MRI检查提示：双侧小脑半球及桥脑多发新近脑梗死（图1）。
图1
即予以内科药物治疗。1个月前，患者症状反复，且伴嗜睡。TCD提示左椎动脉-基底动脉呈低流速低搏动血流信号改变，不除外闭塞或重度狭窄（图2）。
图2
复查头MRI提示小脑、脑干及丘脑新发脑梗死病灶（图3），MRA提示双椎动脉末端及基底动脉中下段显影浅淡，双后交通动脉开放，右颈内动脉后交通段及右侧大脑中动脉M1段动脉瘤（图3）。
图3
当地DSA提示：左椎动脉末端与基底动脉汇合处重度狭窄，右椎动脉经脊髓前动脉顺向和基底动脉逆向血流显影（图4）；左后交通动脉开放，基底动脉尖和左大脑后动脉经其显影（图5）；右颈内动脉后交通段及右大脑中动脉M1段动脉瘤（图6），为进一步诊疗而来我科。
图4
图5
图6
患者既往大量烟酒史。
入院后双联抗血小板（拜阿司匹林300mg 1/日+ 波立维 75mg 1/日）及降脂（阿托伐他汀钙20mg 1/日）。
复查TCD提示左椎动脉V4段远端、基底动脉近段重度狭窄（图6）。
高分辨核磁提示左椎动脉V4段与基底动脉近段见偏心性斑块，偏下壁，伴环状强化；左椎动脉V4段病变处血管较近段正常血管相比，未见明显的管径变化； 右椎V4段闭塞，V3段内见血栓充盈（图7）。
图7
团队讨论意见
1. 患者左椎V4段与基底动脉交汇处重度狭窄，内科药物治疗后仍有症状复发，有介入治疗指征。
2. DSA提示左椎V4段狭窄近段血管直径稍细（目测2mm）而基底动脉正常段直径较粗（目测2.5-3mm），考虑患者左椎动脉为非优势椎动脉的可能性比较大，但结合高分辨核磁未见左椎V4明显血管外径变细，可除外了发育不良或者阴性重构。
3. 造影未能清晰显示左椎V4至基底动脉的解剖结构，且病变临近双AICA，预计治疗过程中导丝通过病变有一定困难，术后亦有发生穿支卒中的可能。
4. 右前循环颅内动脉瘤择期处理。
治疗策略：
1. 微导管辅助微导丝过病变。
2.选择稍小直径的球囊预扩，再放置自膨支架。
治疗过程简述
治疗中最大困难如术前估计是微导丝过病变困难，原因是病变狭窄程度重，且成角（斑块偏心因素加重病变成角）。在将微导丝（Traxcess，0.014"）头端塑了一个小弯后，微导丝艰难通过病变（图8）。
图8
微导丝到位后，原想跟进微导管（Echelon 10）行微导管造影证实在真腔，但因微导管无法越过病变而作罢。将微导丝后接Dockling延长导丝后撤出微管，依次送入Gateway1.5 mm x 9 mm，2.0 mm x 9 mm球囊预扩后，放置Winspan 3.5 mm x 15 mm支架（图9）。术后前向血流明显改善，残余狭窄约15%（图9）。
图9
小结
1. 椎基底动脉交界区狭窄，高分辨核磁管壁成像能除外有无血管发育不良，有助于确立治疗策略。
2. 交界区病变常因成角，发育等因素，选择球囊预扩张，再放置自膨支架，可能比直接放置球扩支架更安全点。