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由新型隐球菌引起隐球菌性脑膜炎，对HIV感染者来说是致命的主要威胁，国际指南建议采用两性霉素B联合氟胞嘧啶进行初期治疗后使用氟康唑巩固治疗，但即使采用这种治疗方法，仍然有30%的患者在诊断后10周内死亡。
本研究中，我们将让参与者接受标准治疗，开放标签随机对照试验，前两周两性霉素B联合氟康唑或标准治疗加他莫昔芬 300 毫克/天，主要是为了鉴定他莫昔芬对EFA是否有影响。
实验最终的目的是为了揭示作为有前景的治疗药物他莫昔芬与两性霉素B和氟康唑联合使用时，是否能提高隐球菌性脑膜炎患者的早期杀菌活性（脑脊液中真菌清除率）以及生成安全数据。
我们确信他莫昔芬能够成为治疗隐球菌性脑膜炎的潜在选择，为进一步提高治疗效果，减少死亡率奠定了基础。
一、干预措施及随机化方案分析
我们招募了 50 名符合条件且具有与隐球菌性脑膜炎一致的临床综合征，并具备以下一项或多项条件的成年患者（≥18 岁）：（1）脑脊液（CSF）印度墨水阳性；（2）从脑脊液或血液中培养出新原球菌；（3）脑脊液中隐球菌抗原侧流抗原检测（LFA）阳性，所有患者均按照标准进行了艾滋病毒感染检测。
我们排除了怀孕、有血栓栓塞病史、接受过 4 天以上的抗隐球菌抗真菌治疗、有他莫昔芬的其他适应症、肾功能衰竭或 QT 间期校正（弗莱明汉公式）大于 500ms 的患者，所有患者或其代表均已获得书面知情同意。
所有患者被随机分配接受标准护理诱导抗真菌疗法或标准护理加他莫昔芬疗法，标准抗真菌疗法包括在随机分组后的前14天内，静脉注射两性霉素B脱氧胆酸盐1毫克/千克/天，同时口服氟康唑800毫克/天，口服他莫昔芬300 毫克/天。
随后使用生理盐水和钾补充剂进行预补液后，4 小时内输注两性霉素B，氟康唑和他莫昔芬同时给药，所有用药均在患者住院期间直接观察，所有参与者在研究的至少前 14 天均为住院患者。
在诱导治疗后，所有患者都要接受氟康唑 800 毫克的治疗，每天一次，持续 8 周，艾滋病病毒感染者每天都要接受三甲双氨-磺胺甲噁唑的肺炎囊虫预防治疗，确诊后 5-6 周，通过国家治疗计划开始抗逆转录病毒治疗。
随机化的比例为 1:1，分为 4 或 6 个组，根据 HIV 血清状态（快速检测）和治疗中心进行分层，计算机生成的随机化列表受密码保护，并存储在只有研究药剂师有权访问的安全服务器上。
每个中心特定的登记日志用于将患者分配到下一个可用的序列号和相应的密封治疗包，主要结果是早期杀菌活性（EFA），即随机分组后前两周内CSF中可培养酵母菌的下降率。
次要结果包括：随机化后 10 周前的存活率、10 周时的残疾情况、3 级、4 级或严重不良事件的发生频率、免疫重建炎症综合征 (IRIS)、QTc 延长、10 周时的视力障碍以及出现新神经系统事件的时间。
在研究开始时、随机化后的第 3、7 和 14 天进行腰椎穿刺，如有必要，还可进行更频繁的腰椎穿刺，前 14 天、第 21 天和第 28 天，在服用他莫昔芬前和服药后 2 小时，每天记录两次十二导联心电图（10 秒，50 毫米/秒）。
通过测量三条肢体导联和三条胸部导联的QT间期，人工确定QT间期并计算中位数，使用弗雷明汉公式对中位 QT 间期进行速率校正（QTc），他莫昔芬等钙调素*制剂抑**曾被认为可抑制 HIV 感染者的 CD4 细胞凋亡，CD4 细胞计数在基线和研究第 10 周时进行测量。
门诊评估与药物复查每周进行一次，直至第 4 周，并在第 6 周和第 10 周结束时进行；如有临床指征，复查频率会更高，出院后的服药依从性通过药片计数进行评估，使用 URA5-RFLP 对分离出的隐球菌进行分型，并进行（微液）抗真菌药敏试验，与之前检测过的临床分离物为对照。
二、临床病例分析他莫昔芬治疗相关探讨
两种治疗方案的早期杀菌活性（EFA）没有可检测到的差异，在意向治疗分析中，对照组和他莫昔芬组每天的真菌衰退率分别为-0.48和-0.49 log 10菌落形成单位（CFU）/ml/天（差异-0.005 log 10 CFU/毫升/天，95% CI：-0.16，0.15)；p 值 = 0.95，在按方案人群分析或 HIV 感染状态中，EFA 没有可检测到的差异。
他莫昔芬组 24 例患者中有 8 例死亡，对照组 26 例患者中有 7 例死亡（Kaplan-Meier 估计死亡率分别为 34% 和 27%，风险差异为 6.5%；95% 置信区间 [CI]，-19.2% 至 32.1%；P=0.62）。
与对照组相比，他莫昔芬治疗组在10周时被归类为预后良好的患者较少（9%对36%），在 10 周的随访期间，不同研究组的 HIV 患者 CD4 细胞计数的变化没有差异。
除 QTc 延长事件外,各治疗组发生 3 级或 4 级不良事件的患者人数相似，他莫昔芬治疗组有8名患者出现3级或4级QTc延长事件，而对照组只有1名患者（P=0.02）,他莫昔芬导致 2 周治疗期间的 QTc 延长（p<0.001）。
他莫昔芬组中还有 3 名患者出现 3 级或 4 级心室期外收缩事件，而对照组则没有（p=0.21），一名接受他莫昔芬治疗的 33 岁男性患者在研究第 21 天出现抽搐后出现心肺骤停。
他既没有心脏病史，入院时心电图也正常，QTc 为 409 毫秒，第 21 天早上常规检查时显示轻度窦性心动过缓（57 次/分钟），QTc 间期为 477 毫秒，尽管在研究的前 14 天期间他出现了 3 级 QTc 延长（在他莫昔芬中断后已得到缓解），但心脏骤停与室性心律失常无关。
三、微生物学和药敏试验
所有感染艾滋病毒的患者和 7 名未感染艾滋病毒的患者都患上了由新生隐球菌分子群 VNI 引起的脑膜炎，三名未感染 HIV 的患者患有格特隐球菌(VGI)引起的疾病。
所有分离株均经过药敏试验，两性霉素 B 和氟康唑的 MIC90 分别为 2 mg/L 和 4 mg/L，他莫昔芬的 MIC90 为 8 mg/L，我们通过计算每个分离株的抑制浓度指数 (FICI) 来估计药物相互作用的存在。
对于六株分离株（12%）中他莫昔芬与两性霉素联用，以及两株分离株（4%）中他莫昔芬与氟康唑联用，该值≤0.5（暗示可能存在协同相互作用）。
我们想确定他莫昔芬是否可以重新用作隐球菌性脑膜炎的负担得起的治疗方法，研究有力地检测到，当标准护理治疗中添加他莫昔芬时，酵母菌清除率至少增加了-0.11 log10 CFU/ml/天。
这一数量级的差异与低收入环境中患者的生存提高率有关，尽管之前已表明他莫昔芬对历史上的新型隐球菌临床分离株具有体外活性，但我们发现其添加对 EFA 没有影响，因此我们认为，为了生存而进行更大规模的试验是不合理的。
四、他莫昔芬与两性霉素B的协同治疗隐球菌感染效应分析
目前尚不清楚他莫昔芬为何不能使我们的患者受益，本研究中分离出的隐球菌对他莫昔芬、氟康唑和两性霉素B的敏感性与我们之前临床试验中分离出的隐球菌相似。
可与我们之前的研究结果不同的是，当他莫昔芬与两性霉素联合使用时，我们发现只有 12% （95CI 5%, 24%）的试验分离物存在协同作用的证据，相比之下，存档分离物中的协同作用率为 67%（95CI 47%，81%）
协同作用被认为是两性霉素B-氟尿嘧啶复方制剂优越性的一种解释，在多项试验中，这种复方制剂提高了酵母菌的清除率和存活率，可在本研究中，我们缺乏足够数量的他莫昔芬-两性霉素B协同作用的分离物，因此无法确定协同作用本身是否会影响 EFA。
第二个可能的解释是，我们可能没有在患者体内达到足够的他莫昔芬浓度，根据他莫昔芬对历史分离株的 MIC90（16 毫克/升）和预期达到的血浆浓度，选择了 300 毫克/天的剂量。
鉴于他莫昔芬在大脑（10 到 100 倍）和巨噬细胞吞噬体中的浓度较高，我们认为在发病部位达不到高于 MIC90 的药物浓度是不太可能的，不过我们的患者对口服药物的吸收可能受到了影响。
在我们的研究中，接受他莫昔芬治疗的患者与对照组患者的不良反应发生率相似，我们的研究旨在检测 CSF 中酵母清除率的差异，因此可能缺乏检测较罕见不良事件发生率差异的能力。
不过，服用他莫昔芬的患者QTc间期延长的程度更大，他莫昔芬导致人体 QT 间期延长的机制尚不清楚，有证据表明，在动物体内，由于同时抑制 IKR 和 ICa 通道，阻滞是多通道的。
与阻断单一离子通道的药物相比，这种多通道阻断被认为可降低发生危及生命的心律失常的风险，虽然我们的研究中没有室性心动过速的病例，但他莫昔芬治疗组出现了一次心脏骤停，隐球菌脑膜炎患者心跳骤停的潜在原因有多种，其中也包括颅内病变和电解质紊乱。
在我们的研究中，心脏骤停发生在第 21 天，即他莫昔芬用药结束一周后，但鉴于他莫昔芬的半衰期为 5 至 7 天，而且使用的剂量也很大，因此这起事件有可能与他莫昔芬有关，氟康唑也是公认的导致 QT 间期延长的原因之一。
这里的机制被认为是通过调节心脏去极化周期的 Ikr 电流，我们几乎没有发现对照组患者出现明显 QT 间期延长的证据，事实上，服用氟康唑的急性效应是缩短 QTc 间期。
其他被建议重新利用治疗隐球菌性脑膜炎的药物包括钙拮抗剂，例如用于治疗高血压的硝苯地平及其类似药物，以及抗蠕虫药氟苯达唑，氟苯达唑可能是其中最有前途的，在体外似乎比氟康唑更有效，并且对一系列氟康唑敏感性的隐球菌分离株具有活性。
它可以穿过小鼠的血脑屏障，但缺乏关于人类的数据，虽然硝苯地平可以穿过血脑屏障，但正常剂量和口服给药似乎不太可能达到抑制隐球菌所需的血浆水平生长。
结论
鉴于我们使用他莫昔芬以及其他人使用舍曲林的经验，需要比目前使用的方法更好的实验室筛查方法来确定隐球菌性脑膜炎的潜在新疗法。
尽管他莫昔芬具有明显的体外抗隐球菌作用，包括与两性霉素联用时的协同作用，但它并不能提高感染艾滋病毒和未感染艾滋病毒的隐球菌脑膜炎患者脑脊液中酵母菌的清除率，因此不太可能带来临床益处。
在临床终点研究中评估潜在的可再利用药物之前，应先进行小规模的二期试验，如本文介绍的试验，不过，他莫昔芬和舍曲林在最近的研究中均告失败，但仍然能证明开发新型特效抗隐球菌药物的重要性。
参考文献
- 天冬氨酸ML，马丁代尔 JJ，梅茨格 JM：(2013)他莫昔芬、4-羟基他莫昔芬和雷洛昔芬对心肌细胞收缩性和钙处理的直接、不同影响
- 布劳威尔AE，拉贾努旺A，奇拉库尔·W，格里芬通用电气，拉森RA，新泽西州怀特，哈里森·TS：(2004)HIV 相关隐球菌性脑膜炎的联合抗真菌疗法
- 多兰·K，蒙哥马利小号，*赫布**海特B，迪东L，惠灵顿中号，克里桑 DJ：(2009)他莫昔芬的抗真菌活性：体外和体内活性及机制表征·抗菌药物和化疗