编者按
尽管近年来眼科领域各类指南或共识的出台为规范疾病诊疗提供了指导性文件，但很多临床情况复杂而棘手，为解答广大医师在日常工作中的诸多疑惑，利用网络视频会的“光明讲堂”，网罗全国各地知名专家，专题讲座与实时答疑相结合，为眼科医师提供了重要学习平台。
在第二季共四期的“光明讲堂”中，中山大学中山眼科中心金陈进教授、四川大学华西医院陆方教授分别就干性AMD的诊断与治疗、眼底激光的注意事项和补救措施进行讲解和答疑；浙江大学医学院附属第二医院姚克教授、朱亚楠医师对“中国白内障手术步入屈光时代”和“白内障术后急性感染性眼内炎的治疗规范”两大话题进行深入探讨；上海交通大学附属第一人民医院俞素勤教授、北京医院喻晓兵教授生动讲解了各类型PED的特征和治疗方法；北京医院戴虹教授分门别类地对wAMD疗效不佳时的各种情况的应对策略进行了详细阐述；中 山大学中山眼科中心胡洁教授则分别就PCV合并VH病例的临床特征、手术疗效和后续治疗相关内容进行了分享，明确了PCV合并VH时的治疗策略。
2016年第四期
干性AMD的诊疗、眼底激光的注意事项和补救措施
金陈进教授：干性AMD的诊断与治疗
在发达国家（50岁以上人群）AMD的发病率达11%，而干性AMD发病率9%。AMD是一种多因素疾病，危险因素主要包括性别、年龄、吸烟、遗传、皮肤光敏感性、高血压等。干性AMD的诊断需要具有如下一个或多个特点：玻璃膜疣形成、视网膜色素上皮层（RPE）异常——色素脱失或者色素增生、RPE和脉络膜毛细血管的地图样萎缩、非新生血管性（渗出性）黄斑病变。
在干性AMD的治疗方面，早期抗氧化剂等药物治疗干性AMD有助于形态学和功能保持。目前，已有研究证明抗氧化剂加锌对延缓AMD是有效的、安全的，也有前列地尔、睫状神经营养因子等有效改善干性AMD患者视力的报道。而对于自噬（减缓RPE细胞去分化和肥大的过程，保护光感受器细胞）、胚胎干细胞的移植、造血干细胞移植等治疗新技术仍在进一步的探索研究中。
陆方教授：眼底激光的注意事项和补救措施
眼底激光治疗的模式包括点、线、面（象限）、融合4种激光。点激光主要见于中浆、微动脉瘤的治疗，注意中浆患者禁用激素，且大部分患者具有自愈性。中浆的激光应用只是对症治疗，不可过度。线激光主要用于视网膜裂孔及格子样变性的治疗，为了使神经上皮与PRE粘连紧密往往需要激光光斑排列紧密（2-3排），选用2、2+级光斑，但要注意不要在变性区内、裸露的RPE上打激光，且尽可能完整地包绕裂孔。融合激光主要用于视网膜/脉络膜源性肿瘤，往往选用2+、3级大光斑。注意通常不直接对黄斑区、视盘进行光凝（恶性肿瘤除外）；必要时需联合冷冻、光动力疗法（PDT）或者手术治疗，对于比较大的肿瘤，推荐经瞳孔温热疗法（TTT）。面激光（或者象限PRP激光）主要用于视网膜血管病变，足量的激光势必会引起不同程度的视功能损害，需要事先与患者沟通。而对于全视网膜光凝，尤其要关注激光的范围、密度和强度，需要正确的诊断、符合适应证，足够的激光能量和面积，严格的定期随访和辅以正确的全身治疗。格栅样激光，需要短曝光时间、低能级光斑。在黄斑格栅样光凝时一般选择530nm以上的激光，光斑小（100µm）、曝光时间短（10-100ms），局限于中心凹500µm以外、颞侧血管弓以内的区域进行棋盘格样、环形或C形光凝。在浓厚出血的情况下不建议激光；在激光治疗后可以立即行眼底照相检查，避免激光区域的遗漏。在错误的激光治疗后，特别强调严密的随访十分必要，根据病情及时处理。
2016年第五期
开启白内障屈光手术时代新航标
姚克教授：中国白内障手术步入屈光时代
按照人工晶状体（IOL）销售数量来计算，2015年中国的白内障复明手术率（CSR）约为1750/百万，表明目前我国白内障手术水平已经到达中等发达国家水平，其中超声乳化手术占70.4%，白内障手术已经逐渐从防盲时代过渡到屈光时代。
屈光性白内障手术要解决的问题包括：①手术技术改进：手术设备、方法和切口；②低阶和高阶像差：复曲面IOL（Toric）可解决散光问题，非球面IOL可解决球差问题；③满足患者视近和视远需求：可使用多焦点IOL、可调节IOL等功能性IOL满足患者视近和视远的需求。近年来，各种类型的IOL各显其能，为白内障患者提供了多样选择，包括ToricIOL、非球面IOL、多焦点IOL或多焦点ToricIOL、三焦点衍射型IOL、区域折射型多焦点IOL、可调节IOL等。
进入屈光性白内障手术时代，眼科医师在术前必须按照患者个体化需求选择IOL，并精确计算植入IOL的度数；术中要精确手术操作，先进手术技术和设备可为眼科医师提供保障；术后要重视患者对屈光状态的重新适应过程，尤其是多焦点IOL和三焦点IOL。屈光性白内障手术的最终目标是恢复患者的功能性视力，满足其个性化的视觉需求。
朱亚楠医师：不以规范，不能成方圆
白内障术后眼内炎虽然发病率较低，但是一旦发生后果将不堪设想，唯有迅速诊断和有效治疗才能成功挽救患者视力。朱医师详细分析了白内障术后眼内炎病例，其中2位患者接受了标准化治疗，包括前房穿刺液的细菌培养和药敏试验、前房万古霉素和头孢他啶灌洗、玻璃体腔注射万古霉素和头孢他啶、全身注射万古霉素针和头孢他啶针，局部使用左氧氟沙星和妥布霉素滴眼液抗感染治疗，视力结局比较好。但是另1例患者自述对青霉素和链霉素过敏，虽经积极救治，但最终还是出现了眼球萎缩。3例患者应用两套治疗方案，最终出现两种结局，由此可见遵循《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）》的规范治疗非常重要。对于感染源的查找，经过一系列排查，最终在硅胶内管的残留水中检测到少量绿脓杆菌，因此在白内障手术术前多准备几套干燥无菌的硅胶内管非常重要。
2016年第六期
实践出真知——PED诊疗“面面观”
俞素勤教授：不是所有的PED都一个样儿
PED是临床极常见的一种眼底改变，主要包括浆液性PED、玻璃膜疣样PED和血管性PED等不同类型，各型PED的特征各不相同。OCT是目前较好的PED鉴别诊断工具。
浆液性PED多见于中浆患者，OCT图像常见RPE光滑隆起，RPE下可见低反射信号，常伴有脉络膜增厚。玻璃膜疣样PED多见于非新生血管性AMD，OCT上常可见RPE多个隆起，隆起也可以融合在一起，RPE下中等反射信号，有时可见色素迁移和游离。玻璃膜疣样PED的自然转归各不相同，有些患者的玻璃膜疣样PED会慢慢消退，但也有患者在玻璃膜疣消退之后RPE发生地图样萎缩。另外，有些玻璃膜疣样PED随着病程发展会发生转变，PED可以由小变大，并且可能出现视网膜下积液（SRF），此时应通过ICG观察是否出现CNV，如果可见CNV，患者就已经由干性AMD转变为湿性AMD，PED也由玻璃膜疣样PED转变为血管性PED。血管性PED多见于湿性AMD，PED往往不规则，色素上皮下方可见中高反射信号，OCT上有时可见视网膜下出血，还常伴有视网膜层间积液和SRF。有些纤维血管性PED的患者视网膜下有高反射物质，还有一些纤维血管性PED在OCT上呈现形态类似蛋糕，另外一些患者眼底可见金箔样或结晶样反光，OCT上可见RPE下方有高反射条状物质，还有患者眼底有多种改变同时存在。
喻晓兵教授：真实世界的PED治疗
不同类型PED的治疗原则：①玻璃膜疣样PED通常没有特别有效的治疗方法，可以补充维生素和抗氧化剂；②浆液性PED在临床中最为常见，纤维血管性PED也比较常见，既往对于这两种类型的PED通常采用PDT，但是PDT治疗不提高或只能稳定视力。临床实践证实抗VEGF治疗这两类PED确切有效，可降低PED高度，无论PED是否持续存在，由于消除了视网膜内液或SRF，都可以提高患者视力；③出血性PED在临床中也很常见，治疗通常以消除出血为主，也可以使用药物治疗，如果出血进入玻璃体腔，可以行玻璃体切除手术进行干预治疗。因此总体来看，目前治疗PED通常首选抗VEGF药物，适用于湿性AMD伴发的PED；PCV有息肉病灶存在PED时可以考虑联合PDT治疗；热激光光凝也可以治疗PED相关的中心凹外CNV；极少数患者需要进行手术治疗，如果伴有大量视网膜下出血，尤其是玻璃体积血的情况下，可以考虑行玻璃体切除手术。
喻教授通过几例湿性AMD合并PED的病例的讲解，总结指出PED的治疗目标不是使所有PED都达到完全消退的效果，而是要稳定和提高患者视力。大量临床实践证实了合并PED的湿性AMD患者采用抗VEGF治疗明确有效，同时根据实际情况也可以考虑联合PDT或普通激光治疗，少数患者可以考虑联合眼内注气术。
2016年第七期
wAMD和PCV治疗中那些不得不说的事
戴虹教授：wAMD疗效不佳时的应对策略
如果抗VEGF药物起始连续3针注射以后，患者视力和形态属于无应答或应答不佳，此时应完善影像学检查，判断诊断是否正确。排除诊断和疾病活动性两个因素后，如果患者视力、形态属于无应答或应答不佳时，眼科医师要审视治疗是否充分，即三次注射是否连续，间隔时间是否达到一个月，另外一部分患者使用常规剂量治疗并不足够，1个月的治疗间隔对于这些患者来说时间过长，其需要更大剂量或者提前治疗。排除了以上三个因素后，如果患者视力、形态无应答或应答不佳时，眼科医师可以考虑联合治疗、换药或加量。
很多患者抗VEGF治疗后可能视力、形态有一方面显示部分应答，此时应采取的应对策略：①完善影像学检查，明确诊断；②临床中相当一部分患者存在延迟应答现象，此时建议继续注射抗VEGF药物至5次；③换药或者联合用药；④吸烟明确影响治疗应答，建议患者戒烟。
如果治疗有效，尽管一时疗效尚不满意，仍应坚持原有治疗。因此对于治疗中视力方面有应答，但是有持续视网膜内液存在的情况下，建议原方案继续治疗。如果先期治疗有效，但是在后期治疗应答下降（液体增加或视力下降），此时可考虑换药。如果治疗有效，但复发频繁，间隔时间越来越短，此时也应该换药或者加量治疗。
然而尽管可以通过明确诊断、换药或加量等方法进行进一步治疗，但是临床中仍有部分wAMD患者抗VEGF治疗无效，眼科医师对于影响AMD疗效的因素仍不完全了解，而且抗VEGF治疗本身也有其局限性，多靶点抗新生血管治疗是未来的发展方向，比如PDGF*制剂抑**Fovista与抗VEGF药物的联用，必将进一步提高wAMD的治疗效果。
胡洁教授：PCV合并严重VH的微创玻璃体手术相关思考
PCV的VH形成机制和wAMD的VH形成机制有所不同，wAMD的出血量和厚度远远比不上PCV，因此出现VH的wAMD最终大部分都证实是由PCV所引起。
在PCV合并VH的手术治疗方面，手术时机选择：建议玻璃体出现后脱离以后再进行手术，此时对视网膜的牵拉减少。另外也可以稳定出血部位，使泥沙样变化向干酪样改变过渡，减少泥沙样混浊物持续不断进入玻璃体腔。进行手术的前提是排除眼内恶性病变或孔源性视网膜脱离等严重眼部疾病。术式选择：简单玻璃体切除术是指玻璃体次全切除术，复杂玻璃体切除术包括PPV+视网膜切开+视网膜下血块取出/视网膜下冲洗术+硅油/C3F8填充。文献报道复杂玻璃体切除术容易并发顽固的泥沙样前房积血、视网膜脱离和眼球萎缩等严重并发症。研究显示经简单玻璃体切除术后，大部分患者视力得到改善，并无严重并发症出现。手术中应避免医源性视网膜裂孔或牵拉性视网膜裂孔出现，一旦发现视网膜裂孔，即要尽量、彻底清除视网膜下积血，另外还要避免顶压周边视网膜。在进行玻璃体切除手术后，眼科医师仍需根据ICG、OCT结果针对PCV进行PDT、抗VEGF或者二者联合治疗。
手术后视力的恢复情况取决于病灶所处的位置，如果病变或积血出现在黄斑部，那么患者的术后视力提高就不佳。手术后仍需后续的观察和治疗，包括抗VEGF治疗、PDT治疗，或者二者联合治疗。另外，因为PCV可能累及双眼，因此当患者一只眼确诊为PCV以后，眼科医师要告知患者另一眼有一定可能性在数年之内出现PCV病变，一定要让患者注意对侧眼的检查和保护。
2016年光明讲堂第二季完美收官，请继续关注《国际眼科时讯》的实时报道，下一季将有更多眼科大咖为您带来更丰富的知识盛宴。
MCC批号LUC1607452有效期2017-07-25，过期资料，视同作废