2型糖尿病合并肝硬化
血糖波动之大，误以明显饥饿感，停用胰岛素，生命危险入院。
血糖如何控制？如何兼顾肝病？
看专家如何追本溯源，巧破治疗之谜！
病例摘要：
● 66岁男性
● T2DM 10余年，乙肝病史20余年
● 因“自行停用胰岛素后出现明显高血糖”入院
现病史：
既往史：
● 乙肝病史20余年，存在肝硬化失代偿期、脾亢、三系减少、腹水等
● 曾经在2013年4月行脐带血干细胞移植治疗糖尿病及肝硬化
相关检查：
诊断：
● 2型糖尿病，高血糖高渗综合征，糖尿病神经病变
● 乙肝肝硬化
治疗：●降糖方案
● 肝病治疗：口服阿德福韦酯，甘草酯二铵
核心讨论问题：
1.患者有严重肝病，血糖调节能力差，致血糖波动大，治疗方案该如何选择？
2.患者的诊断是否为肝源性糖尿病？
3.患者加餐时是否还需要打胰岛素？
专家在线点评概述：
Q1：患者有严重肝病，血糖调节能力差，致血糖波动大，治疗方案该如何选择？
首先，明确Why——为什么血糖波动大？
● 该患者主要存在严重的肝脏病变和依从性差。
● 糖尿病合并肝脏病对血糖的影响表现在餐后出现严重高血糖，而空腹容易发生低血糖。主因肝病的患者在进食后肝糖原合成能力差，而在非进食状态肝糖异生差，从而导致对血糖的调节差。
然后，明确how——如何治疗？
● 这样的病人不主张用口服降糖药，而以胰岛素为主。
■ 基础胰岛素建议用超长效胰岛素类似物，作用平稳无峰，不容易发生低血糖；
■ 餐时胰岛素建议用速效胰岛素类似物，作用快，消失快，低血糖发生风险低。
● 饮食上建议少食多餐，每天5-6餐。餐时胰岛素用量不要太大。
● 血糖控制目标放宽：
■ 空腹血糖5-8mmol/L
■ 餐后2小时血糖5-11mmol/L
■ HbA1c<7.5%
Q2：患者的诊断是否为肝源性糖尿病？
● 目前对于肝源性糖尿病的诊断标准没有严格界定，建议该患者还是诊断为T2DM。
Q3: 患者加餐时是否还需要打胰岛素？
● 少食多餐是指患者的主餐不要吃得过多，将主餐中的1/4-1/5分到加餐中，这样可以避免主餐后血糖异常升高；
● 加餐的目的是为了防止低血糖，使患者全天血糖控制在相对平稳的状态，所以加餐时不必注射餐时胰岛素。