导语：急性间质性肺炎(AIP)是一种罕见的暴发型弥漫性肺损伤，通常发生于既往体健的个体。AIP起病通常迅速，前驱症状期为7-14日。最常见的临床症状和体征为发热、咳嗽和呼吸急促。AIP的鉴别诊断包括：心力衰竭、弥漫性肺泡出血综合征、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、隐源性机化性肺炎(又称特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)、过敏性肺炎和已知病因所致弥漫性肺泡损伤(DAD)。
一、急性间质性肺炎的发病机制
AIP中肺内皮细胞和上皮细胞初始损伤的确切机制并不明确。根据对动物模型和人类支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage, BAL)的研究，现认为AIP的临床表现可能为下列事件顺序所致。
迅速出现广泛损伤，提示存在作为启动因子的单一损害。肺泡上皮细胞的损伤和死亡导致产生和释放一些炎症介质，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β和单核细胞趋化因子。中性粒细胞进入肺泡和肺泡隔可能通过释放毒性氧自由基和蛋白酶导致细胞进一步损伤。毫无疑问，其他炎性细胞也会促进上皮细胞损伤和气腔炎性渗出的进展。AIP中上皮细胞与基底膜损伤的程度可能影响到随后成纤维细胞反应的性质和程度。
急性期之后为机化期，其特征是成纤维细胞增殖和结缔组织合成。透明膜会被重吸收，或被融合入肺泡隔，并被增殖的肺泡Ⅱ型上皮细胞所覆盖。纤维化反应患者的成纤维细胞增殖并分化为肌成纤维细胞，导致生成胶原蛋白、肺泡隔增宽及肺泡渗出物机化。肺泡壁塌陷和并置(与肺泡内纤维性渗出物的再上皮化有关)增加了纤维化的严重程度与范围。某些患者的损伤会愈合，而其他患者会发生进行性纤维化反应。
二、急性间质性肺炎患者的临床检查
1、支气管镜检查和支气管肺泡灌洗
支气管镜和BAL的主要作用是在AIP的鉴别诊断中排除其他疾病，如肺泡出血、嗜酸性粒细胞增多症、感染及癌或淋巴瘤弥漫性浸润。大部分患者需要进行支气管镜检查和BAL。如经鼻辅助供氧不足以维持血氧饱和度，则可能需要气管插管和支持性通气。
将BAL样本进行细胞计数、培养(如细菌、分枝杆菌、真菌和病毒)、酶免疫测定、直接免疫荧光和细胞学检查(如病毒包涵体和恶性肿瘤细胞)。支气管刷检样本也送检病毒包涵体的细胞学评估。AIP的BAL细胞学检测可能显示中性粒细胞和不典型上皮细胞明显增加，但这些表现是非特异性的。
2、肺活检
如果最初的微创检查未得出其他诊断，必须决定是否行经支气管镜、电视辅助胸腔镜(video-assisted thoracic surgery, VATS)或开胸肺活检。我们倾向于在病程早期行VATS肺活检，希望在疾病可治疗阶段明确诊断。
有些临床医生可能会选择先经支气管活检来评估有无结节病、癌性淋巴管炎、急性嗜酸性粒细胞性肺炎和肺泡蛋白沉积症，而后视情况进行VATS或开胸活检。对于早期较轻疾病患者，该方法可能允许侵入性较小的评估，另外，呼吸系统损害进展迅速时，VATS或开胸肺活检诊断更快捷。
还可检查肺活检标本是否有ARDS其他具体病因的证据。比如，AIP中通常无坏死区域，如出现，则提示可能为感染、梗死或血管炎。结构良好的肉芽肿、病毒包涵体和中性粒细胞性脓肿可能提示感染，而结构不良的肉芽肿则提示超敏反应性肺炎。
3、微生物学检测
大多数AIP患者有干咳，所以痰培养标本往往难以获取。通常用BAL和支气管刷检获取呼吸道样本，进行免疫荧光检测和培养。在一些医院的实验室，可以在2-3个小时内实施基于PCR的诊断技术，对血清学或BAL样本同时进行多种呼吸道感染病毒的检测。
三、急性间质性肺炎的治疗
AIP的治疗主要是支持治疗。糖皮质激素的治疗获益仍不明确，但使用广泛，详见下述。
1、支持疗法
急性呼吸衰竭患者的一般支持治疗包括辅助供氧、通气支持及预防并发症(如静脉血栓栓塞、消化道出血和医院内肺炎)。由于大多数患者会出现呼吸衰竭，故通常需无创或有创机械通气。支持治疗和通气策略详见其他专题。
2、糖皮质激素
一旦诊断为AIP，我们通常开始使用大剂量全身性糖皮质激素，不过相关数据有限。目前支持大剂量糖皮质激素治疗的证据只有小型病例系列研究，这些研究使用了不同的糖皮质激素治疗方案，所报道的结果差异很大：
最大型的病例系列研究纳入了29例患者，糖皮质激素治疗患者的生存率为45%，未接受糖皮质激素治疗者的生存率为33%。研究未提供糖皮质激素的使用剂量。一项纳入10例患者的研究中，早期使用冲击剂量糖皮质激素使得8例患者存活。
另一项病例系列研究使用的甲泼尼龙平均剂量为240mg/d，8例患者中有7例存活。一项研究中，8例接受不明剂量的糖皮质激素治疗的患者中，有6例在初次住院后存活。一项纳入了12例接受甲泼尼龙8mg/(kg·d)治疗的患者的病例系列研究中，死亡率为100%。由于难以完全排除感染，我们通常在开始糖皮质激素治疗的同时经验性给予广谱抗生素。
结语：AIP的院内死亡率高(高于50%)，而且初次住院后存活患者中大部分会在起病后6个月内死亡。恢复的患者可在很大程度上或完全恢复肺功能。然而，据报道，初次住院后存活的患者中有相当一部分会复发AIP或发展为慢性间质性肺病。尚无已知因素可预测AIP存活者的病程。