膝关节作为主要的负重关节，因活动度大和缺乏软组织保护而易发生损伤及退行性病变，最终需要手术治疗。其中膝关节粘连是手术或创伤后常见的并发症，为影响手术预后的关键因素。膝关节粘连在全膝关节置换( TKA)后存在3%-10%发病率，交叉韧带重建术后有4%-35%的发病率 。有很多患者在膝关节交叉韧带重建手术后出现膝关节的粘连，活动度受限而出现疼痛、肿胀和功能受限等，膝关节屈曲要> 65°才不影响行走，> 90°不至于影响患者坐下和起立，因此膝关节角度对患者来说至关重要。普通方法对改善关节活动度效果不明显，*力暴**掰腿又太疼，这使患者深感痛苦，甚至会出现抑郁的现象。那么膝关节交叉韧带术后粘连是怎么形成的？粘连的都是哪里？怎么解决粘连呢？
有学者将术后膝关节粘连按临床和病理表现将其分为4类：①膝关节具有正常的屈曲功能，伸直受限< 10°；此时单一粘连束出现于髌上囊组织内，关节前上部偶尔会出现不适感，除此之外无典型临床表现；②膝关节具有正常的屈曲功能，伸直受限> 10°；少量粘连束聚集于髌上囊内，临床上表现为膝关节前部慢性疼痛；③膝关节屈曲受限> 30°，伸直受限> 15°，髌骨活动度下降；大量粘连组织聚集于髌上囊、胫股关节和膝关节前部，发生滑膜炎、肿胀和慢性疼痛等；④膝关节屈曲受限> 30°且< 75°，伸直受限> 15°，髌骨活动度消失；大量纤维粘连组织集聚于膝关节内外，引起关节慢性疼痛，股四头肌萎缩，关节僵直。
膝关节粘连机制
后期膝关节周围肌肉组织萎缩纤维化、韧带短缩和屈伸装置的废用性改变，形成了关节外粘连，有研究发现髌腱粘连可导致髌骨下极与胫骨粗隆的距离缩短, 髌骨下移, 髌股接触区向远端移位; 胫骨产生向中间、近端、前方的移位及内旋, 胫股接触区向后移位; 而对伸膝装置而言, 则使伸膝时股四头肌作用于胫骨的力量减弱, 瞬间动力臂缩短，股四头肌受到抑制。这提示我们要及时观察髌腱粘连的存在。
膝关节粘连的主要发病原因包括三方面因素：①术前因素：手术时机的选择、患者病情等，比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎和术前膝关节肿胀活动度受限等可造成关节囊粘连萎缩，限制关节活动范围；有学者指出，膝关节创伤类患者应尽量避免在创伤急性期进行手术，因早期炎症反应和纤维蛋白渗出会增加术后粘连的风险。②术中因素：术式、外科技术、手术质量和软组织损伤程度、出血量以及引流等；③术后因素：伤口的护理、抗感染治疗以及康复治疗计划的合理性等，术后功能锻炼的时间、 方法、强度，均可能对膝关节功能的恢复造成影响，过早的功能锻炼往往会导致骨折伤口不愈合或者畸形愈合，过晚的功能锻炼可导致关节功能减退、肌肉萎缩及关节僵硬，强度过大可引起伤口撕裂、延迟愈合。④患者因素:膝关节手术创伤较大，患者术后往往身体虚弱，免疫力低下，如患者因疼痛而畏惧肢体功能锻炼或对功能锻炼不重视等，不配合治疗，将影响膝关节功能康复的效果。
膝关节粘连常见于肌源性和关节源性，包括关节前间隙、关节囊、股四头肌 / 髌腱挛缩、髁间窝 Cyclops 病变等。也有研究发现，关节粘连病变中滑膜增厚多局限，且有其好发部位，增厚滑膜边缘多较清晰，本研究中粘连纤维带多见于关节前方，以髌上囊最为多见（71.43%），其次为髌下脂肪垫和内外侧隐窝（均为57.14%）及髁间窝（21.43%），关节腔内无或仅见少量积液，ACL假体均连续。
也有研究将膝关节粘连分为屈曲粘连和伸直粘连，并有关节内和关节外两种类型。
对于膝关节术后的患者，应坚持 “预防为主、治疗为辅”的原则，加强宣传教育，并指导其正确的功能锻炼，避免膝关节粘连的发生。
针对关节粘连的预防可以从药物和功能锻炼入手
1.药物预防主要通过以下三种途径来控制黏连的形成
( 1) 减少关节腔内出血和炎性渗出; (2) 抑制成纤维细胞增殖; ( 3) 从分子机制上抑制纤维组织的生成。主要药物: 透明质酸钠、壳聚糖、丝裂霉素 － C、TGF － β*制剂抑**、维拉帕米等。
2.合适的功能锻炼能够有效预防关节粘连
在术后早期进行等长收缩训练、远端关节活动训练、髌骨松动和持续被动运动等活动，有研究指出关节通过被动屈伸运动，加速局部血液循环、增加水肿和纤维蛋白的吸收，有助于活动范围的恢复。在术后一周或两周后进行主动屈曲训练，抗重力屈曲训练、滑墙等，将活动度尽早打开。合适强度和时间的康复运动能够有助于减少关节粘连的发生。
治疗： 1.康复训练。在术后初步粘连的时候，合适的康复训练能够有效打开关节活动度，通过肌肉的激活、肌腱和关节囊的松解来打开关节外粘连的组织，可以通过温和、缓慢、安全和疼痛较小的被动屈膝或伸膝来打开关节活动度，也可以使用物理因子疗法减轻膝关节内的肿胀、炎症，降低肌肉张力如使用中频、超声波等。任何时候康复训练都是很重要的，包括在进行手术松解后，也需要就行康复锻炼来恢复关节功能。
2. 针对早期的关节粘连，可以使用麻醉下手法松解术治疗膝关节粘连，针对中后期的关节粘连使用关节镜松解术治疗膝关节粘连比较有效。关节镜松解相比麻醉下手法松解手术创伤小、关节内松解充分、术后疼痛较轻，有利于早期康复训练。
3. 后期出现关节外广泛粘连时进行股四头肌成形术。尽管股四头肌成形术可解决关节内外粘连，但手术创伤大、疼痛剧烈、影响功能训练、易出现膝关节屈伸装置损伤，皮肤坏死与感染、术后再粘连和行走乏力等术后并发症，该方法在临床应用过程中的手术适应症较为局限。
4. 有学者研究了关节镜松解术联合透明质酸钠局部注射治疗关节粘连，效果也较好。
本文节选自
[1] 吴海啸,王鹏,张超,Egiazaryan KA,Ratyev AP,Melnichenko SY,Kuzin VV,Skoroglyadov AV.膝关节粘连:治疗和预防研究新进展[J].中国组织工程研究,2017,21(36):5879-5885.
[2] 张宁,亓建洪,张延明.膝关节术后僵硬的相关研究进展[J].中国矫形外科杂志,2016,24(18):1683-1687.
[3] 高丽香,袁慧书.前交叉韧带重建术后关节感染与粘连的MRI征象[J].中国医学影像技术,2018,34(06):915-918.
[4] 刘丽琨,蔡斌,岳冰,姜鑫,范帅,陆沈吉.前交叉韧带重建术后关节粘连患者的综合物理治疗30例报告[J].中国骨与关节杂志,2016,5(10):743-746.
[5] 杨延砚,陈亚平.膝关节粘连的基础研究及治疗进展[J].中国康复医学杂志,2006(05):472-474.