专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*党**建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
第12期
作者：高永涛* 金恒伟
霍晓川 刘爱华 缪中荣
单位：北京天坛医院
（ *鞍山市长大医院）
本例患者为血流动力改变导致的伴复发的复杂的多发小脑上动脉动脉瘤，治疗要点为充分填塞子瘤防止再次出血，致密填塞动脉瘤瘤体及瘤颈，预防动脉瘤复发。而该动脉瘤形态复杂，几个动脉瘤瘤颈相互沟通融合为一个绝对宽颈动脉瘤，因此想要致密填塞瘤颈就需要支架辅助。然而此病人同侧大脑后动脉P1末端重度狭窄，释放支架时如果跨过该狭窄处，将导致支架张开不良，有可能造成大脑后动脉闭塞，不但会造成大脑后动脉固有供血区缺血，还将影响到期代偿的前循环供血区血供，造成不良后果，因此在释放支架时需谨慎小心，在狭窄近端做到精准释放。
病例详情
患者，女，51岁，主因“头痛21小时”入院。
现病史: 患者入院21小时前出现持续性头痛，可忍，10多分钟后出现恶心、呕吐，为非咖啡色胃内容物，遂就诊于当地医院，完善头颅CT提示少量蛛网膜下腔出血不除外，两侧脑室旁缺血灶不除外，考虑动脉瘤复发可能，遂立即就诊于我院急诊急查头颅CT 提示动脉瘤栓塞术后改变、左侧大脑脚、丘脑、底节区出血性病变、脑室内积血，以蛛网膜下腔出血收入院，入院后曾再次出血，病情略平稳给予介入治疗。
既往史：2011.10因脑出血行脑出血钻孔引流术(具体不详)，2011.11在我院行动脉瘤栓塞术，术后复查无明显异常。卵巢囊肿术后(右)14年。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认吸烟、饮酒史。否认食物、药物过敏史。
体格检查：
心率80次/分，血压130/80 mmHg，神清、心肺腹未见明显异常。
神经系统查体：
颈略抵抗，四肢肌力，左侧5级，右侧4级，余未见明显异常。
术前检查
头CT示：SAH（图1）
图1
8年前动脉瘤治疗前后DSA（图2）
图2
本次术前DSA（图3）
图3
术前诊断
颅内多发动脉瘤（左侧小脑上动脉）
蛛网膜下腔出血
烟雾病
左侧大脑后动脉狭窄
治疗策 略 ：支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术。
治疗过程简述
患者取平卧位，全身麻醉成功后，右侧腹股沟区消毒铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。在150 cm超滑泥鳅导丝的导引下，经6F动脉鞘，将6F DA导引导管超选入右侧椎动脉V2末段。导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。行三维血管重建，显示左侧小脑上动脉多发动脉瘤，小脑上动脉动脉瘤介入术后，左侧大脑后动脉P1末端重度狭窄。调整至合适的工作角度后，路图引导下由Synchro( 0.014,200 cm)微导丝将Select Plus支架微导管超选进入左侧到脑后动脉P2段，撤出导丝并接高压盐水持续滴注备用。路图指示下，Synchro(0.014,200 cm)微导丝将Echleon10微导管超选进入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用。经动脉瘤内预置的微导管送入2枚弹簧圈,但弹簧圈不稳定，决定释放支架，多个投射角度辅助下，将一枚4.0 mm*23 mm的Enterprise支架缓慢释放，完全覆盖动脉瘤瘤颈。经动脉瘤内预置的微导管继续送入数枚弹簧圈，工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，载瘤动脉通畅。之后撤出各级导管系统顺利，结束手术（图4-8）。
Select Plus支架微导管及Echelon 10微导管顺利到位 (图4)。
图4
经动脉瘤内预置的微导管送入第二枚弹簧圈时，弹簧圈有向载瘤动脉脱出倾向，决定释放支架（4.0 mm * 23 mm Enterprise支架） (图5) 。
图5
4.0 mm*23 mm Enterprise支架释放完毕(图6)。
图6
继续填塞弹簧圈，直至达到满意填塞为止(图7)。
图7
术后造影动脉瘤填塞满意，载瘤动脉通畅，同侧大脑后动脉狭窄处未受影响（图8）。
图8
讨论
1、 动脉瘤复发原因：从全脑血管造影看，患者双侧颈内动脉末端闭塞伴烟雾状血管形成，通过后循环向前循环代偿供血，导致血流动力学改变，是动脉瘤复发的根本因素。
2、 治疗要点及难点：本例患者为血流动力改变导致的伴复发的复杂的多发小脑上动脉动脉瘤，治疗要点为充分填塞子瘤防止再次出血，致密填塞动脉瘤瘤体及瘤颈，预防动脉瘤复发。而该动脉瘤形态复杂，几个动脉瘤瘤颈相互沟通融合为一个绝对宽颈动脉瘤，因此想要致密填塞瘤颈就需要支架辅助，然而此病人同侧大脑后动脉P1末端重度狭窄，释放支架时如果跨过该狭窄处，将导致支架张开不良，有可能造成大脑后动脉闭塞，不但会造成大脑后动脉固有供血区缺血，还将影响到期代偿的前循环供血区血供，造成不良后果，因此在释放支架时需谨慎小心，在狭窄近端做到精准释放。
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