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导读
本文回顾了近年有关前列腺癌的治疗方法，如根治性前列腺切除术和保守治疗，并汇报长达15年的随访结果。
外科治疗：前列腺根治切除术
1983年Walsh首次提出前列腺癌（PC）的外科治疗，包括根治性前列腺切除术（RP），该手术涉及在尿道和膀胱之间的整个前列腺腺体切除、双侧精囊切除以及周围组织的充分切除以达到切缘呈阴性（图1和图2）。同时行双侧盆腔淋巴结清扫术。不论任何途径（耻骨后开放，经会阴、腹腔镜、机器人辅助）的RP目标都是达到病灶根治，同时保护尿控和可能的勃起功能。自从Walsh首次介绍了保留神经的解剖性耻骨后途径前列腺根治性切除手术以来，这种方法便成为局灶性PC手术的金标准，并且应用广泛。
图1 开放式耻骨后前列腺根治切除术：前列腺尖部切开
临床上大多数局灶性PC患者能获得极好的肿瘤控制。至今对低风险PC患者尚没有研究表明外科干预具有优于非外科治疗的生存优势。仅有一项很早的随机试验（106名患者）表明，对于临床分期为T1或T2的PC患者来说，根治性前列腺切除术比外照射放疗在防止肿瘤进展、复发或远处转移方面更有效。
图2 前列腺切除后的前列腺床
总之，任何有效的治疗干预，包括RP或外照射放疗，都可获得极好的生化和生存结果。因缺少证明根治性前列腺切除术优于外照射放疗的随机对照试验，所以，多学科治疗小组在评价肿瘤转归、治疗方法副作用及患者选择偏好的基础上，通过仔细的治疗风险和患者受益评估在两种疗法中进行选择。
根治性前列腺切除术：肿瘤转归
目前有经过长时间随访可信的研究证明，根治性前列腺切除术在总体生存期（OS）和肿瘤特异性生存期（CSS）方面优于保守治疗（表1）。最近发表的两项大型随机试验比较了RP与观察等待。在斯堪的纳维亚PC 4组随机试验（SPCG-4）中，665名患者随机分配为手术治疗组或观察等待组，随访12年后，外科手术组12.5%和观察组17.9%的患者因PC死亡（差异性=5.4%，95%可信区间：0.2%~11.1%），相对危险度为0.65（95%可信区间：0.45~0.94；P=0.03）。随访第12年，外科手术组19.3%及观察组26%的患者已发生远处转移（差异性=6.7%，95%可信区间：0.2%~13.2%），相对危险度为0.65（95%可信区间：0.47~0.88；P=0.006）。
表1 临床局限性前列腺癌前列腺根治切除术后患者控瘤结果研究
与前列腺癌干预与观察试验（PIVOT）研究相似，在10年中位随访时间后，根治性前列腺切除术组的364名患者中有171名死亡（47.0%），观察组的367名患者中有183名死亡（49.9%）（风险比0.88，95%可信区间：0.71~1.08；P=0.22，绝对危险度减少2.9%）。接受RP治疗的患者中有21名（5.8%）死于PC或治疗，而观察组有31名（8.4%）患者（风险比0.63，95%可信区间：0.36~1.09；P=0.09，绝对危险度减少2.6%）。
在随访15年之后，SPCG-4表明RP与全死因死亡率的下降有关。RR=0.75（0.61~0.92）。SPCG-4研究呈现另一个有意思的数据：随访15年后，RP与全死因死亡率下降有关，根据析因统计亚组分析，15名RP术后存活的患者中，包括7名65岁以下的男性患者。这些数据表明，大于或小于65岁及有利的肿瘤学特点（PSA＜10ng/mL，Gleason评分＜7）是指导临床医师选择可行治疗方案的有价值参数。为了减小传统开放手术的创伤性和改善控尿和勃起功能，几个泌尿外科中心开展了腹腔镜前列腺癌根治性切除术（LRP）。
近来，为降低复杂性泌尿外科腹腔镜手术的难度，研究者们引进了机器人外科技术。尽管没有触觉反馈，放大的三维手术视野和模拟人手的精准的多向旋转功能工具让很多泌尿外科专家认为：机器人手术应用于RP可能有很大优势，在不削弱早期肿瘤控制的同时缩短术者学习曲线并且使功能保留得到改善。最近的一篇系统综述评价囊括了LRP和机器人辅助腹腔镜手术（RALRP）的肿瘤控制结果，就手术切缘阳性率（PSM）而言，两者结果较有意义：LRP和RALRP与开放性耻骨后根治性前列腺切除术的PSM相似。
本文内容节选自《前列腺癌的多学科治疗》（天津科技翻译出版有限公司）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方二维码，或点击阅读原文即可购买。