第七部分：诊断
一、诊断标准与鉴别诊断
（一）诊断标准与临床分型
要点：
推荐使用2020年《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》的诊断标准和临床分型标准进行诊断和临床分型。
指南专家委员会推荐使用2020年《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》的诊断标准和临床分型标准［156］。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》的诊断标准将诊断分为疑诊病例和确诊病例。疑诊通过流行病学史及临床表现综合分析；确诊通过病原学或血清学证据明确。值得注意的是，诊疗方案历经八版，每次更新皆是基于对疾病认识的加深、临床实践的反馈和检测方法的创新和优化。其中，第五版诊疗方案在湖北地区出台了临床诊断标准，有助于疫情得到有力控制［311］。
（二）鉴别诊断
要点：
1. COVID-19的临床表现并不特异，主要与其他呼吸道病毒感染，以及支原体肺炎、衣原体肺炎、细菌性肺炎等相鉴别。
2. COVID-19还需要与影像学及临床表现类似的非感染性疾病相鉴别。
COVID-19轻型病例可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现，需要与其他病毒引起的上呼吸道感染或其他引起流感样表现的病原体感染相鉴别［312］。
有肺部影像学表现的COVID-19主要与其他病毒性肺炎相鉴别：比如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒等［313, 314］；还应与支原体肺炎、衣原体肺炎、细菌性肺炎、肺真菌病、肺结核等相鉴别［313， 315, 316］。流行病学史是重要的鉴别要点，采用快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法有助于常见呼吸道病原体的快速诊断。值得注意的是，SARS-CoV-2核酸检测阳性不能排除其他病原体的合并感染，反之亦然。
在一些免疫抑制状态的特殊人群，比如疑诊COVID-19的晚期HIV患者中，临床医生需要进行更广泛的鉴别诊断，机会性感染（肺孢子菌肺炎等）、多重感染等应纳入考虑范围［317, 318］。此外，COVID-19还应与肺部影像学表现相仿的非感染性疾病相鉴别，如肺水肿、肺泡出血、机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等［316， 319, 320］。
COVID-19患者的首发症状可以表现为肌肉疼痛、乏力，还可以出现关节痛、冻疮样皮疹等临床症状。有研究报道部分COVID-19患者可出现自身抗体阳性［145， 321, 322］。因此，COVID-19需要与血管炎、皮肌炎、干燥综合征等自身免疫性疾病相鉴别［323］。
部分COVID-19患者可以出现不同程度的皮肤黏膜损害，且与疾病严重程度有关［45， 259， 324］。对于皮肤黏膜损害，需要与冻疮、系统性红斑狼疮、药物性皮疹、病毒性皮疹相鉴别。目前，尚未在尸检的COVID-19患者中报道特异性的皮肤病理表现。
COVID-19患者可以出现的包括腹泻、腹痛、恶心呕吐、肝损伤等在内的消化系统表现［325］。有些患者的消化系统症状可先于呼吸系统症状出现，甚至仅表现为消化系统症状［326］。对于此类患者，流行病学史、既往的胃肠道疾病及肝脏疾病、肝脏彩超等实验室检查有助于鉴别诊断。
（赵建平）
二、病原学诊断
推荐意见
1.有急性呼吸道感染症状疑似SARS-CoV-2病毒感染者，无呼吸道症状疑似SARS-CoV-2病毒感染者，肺炎聚集性病例，SARS-CoV-2病毒感染确诊病例密切接触者，其他需要排除SARS-CoV-2病毒感染或鉴别诊断病例，推荐用核酸检测方法进行病原学诊断。（2a，B）
2.疑似早期病毒暴露的病例，在核酸检测不可及的情况下，推荐使用抗原检测方法进行病原学诊断。（2a，B）
3.不推荐使用抗体检测方法独立确诊或排除SARS-CoV-2病毒感染。（4，C）
4.临床高度怀疑其为SARS-CoV-2病毒感染，但核酸和抗原检测阴性者，推荐检测抗病毒特异性IgM，或使用急性期和恢复期双份血检测病毒特异性IgG抗体辅助诊断。（4，C）
推荐意见说明
1.核酸检测是首选的病原学诊断方法，病毒核酸检测阳性可确诊SARS-CoV-2感染。
2.检测病毒核酸和抗原首选的样本是呼吸道样本。症状出现7 d内、无症状或轻症病例，可采集上呼吸道样本进行核酸检测；急性重症和危重症呼吸道感染者，可采集痰液或气管抽吸液等下呼吸道样本进行核酸检测。
3.在核酸检测不可及的情况下，疑似SARS-CoV-2感染病例，在症状出现或疑似病毒暴露早期可使用抗原检测进行病原学诊断；检测到病毒特异性IgM抗体阳性，或者检测到急性期和恢复期双份血中IgG抗体效价呈四倍增高可辅助诊断SARS-CoV-2感染。
4.核酸检测主要采用实时逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）方法，检测结果会受到病程、样本采集、样本前处理、检测过程、病毒突变等多种因素的影响。为提高检测阳性率，必须规范采集标本。可采集呼吸道不同部位样本，或间隔1 d以上多次采集样本提高检出率。样本采集后尽快送检。阴性结果不可排除病毒感染，需要排除可能产生假阴性的因素。
5.检测IgM抗体有助于判断是否为病毒感染急性期，但因人体内存在类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等可能与检测体系产生非特异性反应，或者溶血、细菌污染、存储不当等可导致假阳性结果。需结合流行病学史、临床表现和影像学检查等综合评判。
6.IgG抗体及其效价的检测需要使用急性期和恢复期双份血清或血浆。
推荐依据
SARS-CoV-2感染的病原学诊断包括检测病毒本身（病毒核酸或抗原），检测人体对病毒感染后的免疫反应（抗体或其他生物标志物）。检测到病毒核酸、病毒抗原是确定病毒感染最有力的证据。用RT-PCR方法检测病毒核酸为常用方法。一项纳入51项研究的荟萃分析显示，RT-PCR检测SARS-CoV-2的敏感度为89.1%（95%CI：84.0%~92.7%），特异度为98.9%（95%CI：98.0%~99.4%）［327］。而抗原检测平均敏感度为56.2%（95%CI：29.5%~79.8%），特异度为99.5%（95%CI：98.1%~99.9%）［328］。抗体检测的总体敏感度为78%（95%CI：70%~85%），特异度为97%（95%CI：93%~99%）；IgG抗体检测的敏感度为76%（95%CI：65%~86%），特异度为98%（95%CI：96%~99%）；IgM抗体检测的敏感度为69%（95%CI：59%~78%），特异度为95%（95%CI：91%~98%）［329］。抗体检测的敏感度受时间影响较大，发病7 d内为25%~36%、8~14 d为62%~80%、14 d以上为85%~93%［329］。根据上述核酸、抗原和抗体检测方法灵敏度和特异度差异，核酸检测仍为SARS-CoV-2感染早期快速筛检的首选方法。
疾病的不同时期，病毒核酸阳性检出率在不同类型的呼吸道样本中存在差异。与上呼吸道标本相比，下呼吸道标本（如支气管肺泡灌洗液和气管内抽吸物）中SARS-CoV-2的检出率和病毒载量更高［330］。在症状出现后第0~7天，鼻咽拭子、口咽拭子和痰液的阳性检出率分别为80%（95%CI：66%~91%）、75%（95%CI：60%~88%）和98%（95%CI：89%~100%）；在8~14 d之间，鼻咽拭子、口咽拭子和痰液的阳性检出率分别为59%（95%CI：53%~64%）、35%（95%CI：27%~43%）和69%（95%CI：57%~80%）；14 d后，鼻咽拭子、口咽拭子和痰液的阳性检出率分别为36%（95%CI：18%~57%）、12%（95%CI：2%~25%）和46%（95%CI：23%~70%）［331］。上呼吸道样本中，鼻咽拭子中病毒核酸阳性检出率高于口咽拭子［62， 330, 331］。因此，感染早期、无症状或轻症病例，采集上呼吸道样本时首选鼻咽拭子。病程后期、呼吸道感染重症和危重症病例，上呼吸道样本检测阴性但临床上高度疑似SARS-CoV-2感染，推荐采集痰液和气管抽吸液等下呼吸道样本进行核酸检测［330， 332］。从症状出现后的第二周起，如果上呼吸道和下呼吸道样本检测呈阴性，但临床仍疑似有SARS-CoV-2感染，可考虑增加粪便或肛拭子等肠道样本的核酸检测［330， 333, 334］。
核酸检测结果判读应综合考虑样本采集时间、样本类型、检测细节、临床表征和流行病学特征。阴性检测结果不能排除没有SARS-CoV-2感染，需排除可能产生假阴性的因素。样本采集时间过早或过晚、呼吸道样本采集部位不同会导致结果的差异，甚至出现假阴性结果［50， 62］。因此，单次单个呼吸道样本检测阴性，但临床疑似有病毒感染时，建议采集呼吸道不同部位样本混合检测，或增加检测频次，提高检出率，或使用两种不同厂家的核酸检测试剂盒进行复核检测［331， 335］。需注意由于痰和粪便中存在抑制聚合酶链反应的成分，不建议将这两种样本与上呼吸道样本进行混合检测［336］。重复检测一般在首次检测后24~48 h进行，如果患者有下呼吸道感染的症状/体征，应考虑用下呼吸道标本进行重复检测。对疑似感染SARS-CoV-2病例的呼吸道样本，建议同时进行其他常见呼吸道病原体的筛查，最大限度地降低因其他病原感染致病但未给予治疗而导致重症的风险。目前有报道SARS-CoV-2和其他病原体共同感染的情况，因此另一种病原体的核酸检测阳性不能排除SARS-CoV-2的感染，检出SARS-CoV-2核酸也不能排除合并其他病原体的共感染［337, 338］。
利用深度测序技术（包括二代测序与三代测序等）分析SARS-CoV-2感染病例样本可获得更多的病毒基因序列，有助于明确病毒的突变特征，发现新的突变株［28， 339］。但其成本高，技术复杂，需要生物信息分析技术的支持，不作为早期快速筛选SARS-CoV-2感染的常规方法。
疑似早期病毒暴露的病例，在核酸检测不可及的情况下，可使用抗原检测进行病原学诊断。与核酸扩增检测法相比，检测的目标没有扩增，这使得抗原检测方法不如核酸检测敏感。但是在无法进行核酸检测或无法及时获得核酸检测结果时，抗原检测可以提供快速、廉价和早期发现SARS-CoV-2感染的可能性。
临床疑似SARS-CoV-2感染者，但核酸检测阴性，推荐进行抗体检测。SARS-CoV-2感染人体后，IgM首先出现，随后是IgG的出现［340］。SARS-CoV-2体液免疫反应特点为IgM检出中位时间是症状后5 d，IgG检出中位时间是症状后14 d［341］。IgG是存在于血清中的一种更稳定、更持久的抗体。与N蛋白相比，表面抗原（S蛋白）具有更强的免疫原性，能够诱导中和抗体的产生［342］。IgG和中和抗体可以持续至少6个月，但其抗体水平在感染后2~3个月开始下降［343］。检测IgM抗体有助于判断是否为病毒感染急性期。在症状出现5 d后使用血清学方法检测IgM抗体联合核酸检测，可将早期诊断率从约50%提高到90%以上［341］。IgG抗体检测需要使用急性期和恢复期双份血。第一份血清应尽早釆集（最好在发病后7 d内），第二份血清应在发病后第2~4周釆集，用于评估血清抗体滴度的动态变化，有助于回溯性确定该个体是否曾被SARS-CoV-2感染。检测急性期和恢复期血样本，需要在同一天完成，最佳操作同批次试验完成分析，有助于准确判定结果。SARS-CoV-2特异性IgG抗体由阴性转为阳性，或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高可确诊SARS-CoV-2感染。用于检测SARS-CoV-2抗体的抗原成分可能与其他病原体发生交叉反应，人体内存在类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等可能与检测体系产生非特异性反应，溶血、细菌污染、存储不当等可导致假阳性结果，因此，抗体阳性检出结果需结合流行病学史、临床表现和影像学检查等综合判断［340， 344］。病毒中和抗体是功能性抗体，是评估人体抗病毒能力的重要参考指标。已有使用假病毒进行中和抗体分析的试剂盒，有基于阻断S蛋白的受体结合域和ACE2之间的相互作用的中和抗体检测试剂盒上市，可用于辅助分析血清中和抗体水平。基于活病毒微量中和试验是分析中和抗体的经典病毒学方法，但该方法对工作人员技能要求较高，需使用活病毒在生物安全Ⅲ级实验室进行操作，耗时较长，因此不适于进行常规大规模血SARS-CoV-2中和抗体分析。
（任丽丽、王健伟）
三、影像学诊断
推荐意见
不推荐胸部CT和胸部X线作为确诊依据。（1a，A）
推荐意见说明
胸部CT和胸部X线对于COVID-19患者的诊断特异度低，不能作为COVID-19的确诊依据，可以用于辅助诊断和鉴别诊断。
推荐依据
一项纳入6 218例COVID-19患者的荟萃分析提示，以核酸检测结果为参考标准，胸部CT的敏感度和特异度分别为94%（95%CI：91%~96%）和37%（95%CI：26%~50%）［345］。在敏感度分析中，以重复RT-PCR为参考标准的胸部CT的综合敏感度为95%（95%CI：88%~96%），特异度为35%（95%CI：23%~48%）。发病率波动于1.0%~22.9%之间时，CT的阳性预测值波动于1.5%~30.7%，阴性预测值波动于95.4%~99.8%。一项纳入535例COVID-19患者的诊断准确性研究提示，胸部X线检查的敏感度和特异度分别为89.0%（95%CI：85.5%~91.8%）和60.6%（95%CI：51.6%~69.2%），阳性预测值为87.9%（95%CI：84.4%~90.9%），阴性预测值为63.1%（95%CI：53.9%~71.7%）［346］。
（张静、瞿介明）